Желчнокаменная болезнь с её осложнениями до сих пор ставит острые проблемы и заставляет применять для их решения всё новые методики и постоянно усовершенствовать их. С получением в 1995г. отделением эндоскопии МУЗ «Городская больница №1» фибродуоденоскопов, фиброхоледохоскопа, папиллотомов, канюль для ЭРПХГ и специального ренгеновского аппарата появилась возможность эндоскопическими методами лечить и обследовать больных с механическими желтухами. Хирурги стали широко привлекать эндоскопистов для решения вопросов помощи больным с желчнокаменной болезнью и её осложнениями.
Материал и методики
Проведён ретроспективный анализ 659 истории болезни у пациентов с желчнокаменной болезнью в различных формах её проявления (января 1995 г. по март 2008). Возраст больных от 22 до 79 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов – от 30 до 60 лет, а пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 79 лет) составили 12,6 %.
За пошедший период с 1995г.– по 2008г. проанализированы выполненные манипуляции:
1.эндоскопические ретроградные панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).
2.эндоскопические папиллосфинктеротомии с извлечением камней из холедоха (ЭПСТ).
3. интраоперационные фиброхоледохоскопии с извлечением камней (ИОХС).
Эндоскопические методики выполненные у больных с холедохолитиазом, патологией БДС или при подозрении на холедохолитиаз.
Методики |
Число исследований |
% |
Эндоскопических ретроградных панкреатохолангиографий (ЭРПХГ) |
521 |
58,67 |
Эндоскопических папиллосфинктеротомий (ЭПСТ) |
119 |
13,40 |
ЭПСТ с извлечением конкрементов |
18 |
2,03 |
Интраоперационных фиброхоледохоскопий (ИОХС) |
154 |
17,34 |
ИОХС с извлечением конкрементов |
76 |
8,55 |
В с е г о |
888 |
100,0 |
ЭРПХГ применяется при подозрении на наличие у больного заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков и их осложнений, это наиболее информативный метод диагностики изменения в панкреатических и желчных протоках. ЭРПХГ выполнена впервые мной 18 июня 1995г., в последующем мной были обучены все врачи эндоскописты. Всего в Норильской городской больнице выполнено 521 эндоскопических ретроградных панкреато - холангиографий. ЭРПХГ выполнялись у больных с различной патологией гепатодуоденальной зоны. Для контрастирования применялись: билигност, верографин, урографин, омнипак и др. Эти препараты разводились на 1/2 физраствором. Противопоказаниями к исследованию (ЭРПХГ) были:
1) острый панкреатит;2) инфекционный гепатит;3) псевдокисты поджелудочной железы;
4) воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями;
5) выраженные нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.
Особенности выполнения и отдельные этапы вмешательств.
ЭРПХГ включает в себя ревизию 12-перстной кишки и большого дуоденального соска и контрастирование одной или двух протоковых систем, удаление контрастного вещества и проведение меропиятий по профилактике осложнений. Для промедикации использовались: атропин, реланиум и баралгин. Бензогексоний не вводился из-за возможного падения артериального давления у больного. Конюляция большого дуоденального соска производилось на 5-6 мм и вводилось пробно контрастное вещество, подогретое до температуры тела. Если контрастируется проток поджелудочной железы, то вводится не более 10 мл контраста, а если желчевыводящие пути - от 40 до 60 мл. Контраст вводится медленно и это позволяет делать рентгенограммы в удобных проекциях. После исследования контраст удаляется и больные на каталке доставляются в отделение. После ЭРПХГ назначались всем больным спазмалитики, холод на живот, на два дня антибиотики в обычных дозах, голод на одни сутки. Осложнений при исследованиях ЭРПХГ не было
Методики |
Число исследований |
% |
Всего выполнено ЭРПХГ |
521 |
58,67 |
а) контрастированы обе протоковые системы |
117 |
13,40 |
б) контрастированы желчевыводящие пути |
339 |
2,03 |
в) контрастированы только протоки поджелудочной железы |
42 |
17,34 |
г) контрастирован только дистальный отдел холедоха или исследование не получилось |
23 |
8,55 |
В настоящее время широко применятся ЭПСТ при стенозах БДС (большого дуоденального соска).
Результаты и обсуждение.
После ЭРПХГ при установлении диагноза механической желтухи и наличии камней в дистальном отделе холедоха и большом дуоденальном соске необходимо осторожно и послойно выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Отсутствии в эндоскопическом отделении городской больницы игольчатых папиллотомов сдерживало применение ЭПСТ в хирургической практике у больных с механическими желтухами. С 2001года в больнице появились первые игольчатые папиллотомы фирмы «Олимпас» и первая ЭПСТ с игольчатым папиллотомом. Больная С., 35 лет, поступила с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов и склер, t – 36,8, лейкоциты - 7,6 билирубин общ.-652, прямой –415, непрямой –37. При УЗ обследовании конкрементов в желчном пузыре не найдено и больной выполнено ЭРПХГ, контрастированы обе протоковые системы. В дистальном отделе холедоха найден конкремент размером 8 мм Х 8 мм., расположенный от входа в БДС. Пациентке мною была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Игольчатым папиллотомом рассечена папилла на растоянии 10 мм. Из рассеченой папиллы выделилась желчь и корзинкой Дормиа удалён камень 8 мм. В холедох введен физ.раствором через катетер. При контрольном контрастном исследовании камней в желчном пузыре и холедохе нет. После папиллотомии у пациентки из-за нарушения свертывания крови через сутки было кровотечение из рассечённой папиллы, оно было остановлено коагуляцией папиллотомического отверстия. Контрольный анализ крови на билирубин: общ.19,2 , прямой – 4,2., непрямой –15,0. Больная излечена без «полостного» оперативного вмешательства. Жалоб не предъявляла. Выписана домой. Наблюдение за этой пациенткой в течение 5 лет – конкрементов больше не обнаружено.
В настоящее время в работе не только игольчатые, но и двухпросветные папиллотомы фирмы Олимпас. Струна - направитель облегчает выполнение папиллотомии. Кровотечения после ЭПСТ были у 5 (4,20%) больных, все остановлены коагуляцией и гемостатическими инфузиями, и лишь у 1 (0,84%) больного выполнена операция для остановки кровотечения, так как у него были выраженные признаки гипокоагуляции. Проблема современной диагностики лечения желчно-каменной болезни и ее осложнений, опасных для жизни больных, остается не решенной и продолжает привлекать внимания широкого круга практических врачей и научных работников. Заболеваемость желчно-каменной болезнью варьирует от 8% до 40%. Количество больных ЖКБ увеличивается. Хирурги, оказывая помощь больным, выполняют различного рода операции. Во время операции возникают у хирурга трудности в диагностике и извлечении камней из холедоха. Производимые хирургом зондирование холедоха, рентгенконтрастное его исследование не могут дать столько информации, как интраоперационная фиброхоледохоскопия.
1 –я интраоперационная фиброхоледохоскопия выполнена в г.Норильске автором еще в 28 июня 1995г. С получением нового фиброхоледохоскопа фирмы Олимпас – Япония с августа 2006г. они возобновились вновь.
Фиброхоледохоскоп после замачивания и промывания в растворе виркона в моечной машине, помещается на двое суток в пароформалиновую камеру. Эндоскопист на исследование, производимое в операционной, одевает стерильный халат и перчатки, т. е. готовится так же как и хирург перед операцией. Разворачивает стерильный холедохоскопический набор. Из пароформалиновой камеры извлекается стерильный холедохоскоп и производится холедохоскопия стерильным эндоскопом. Фиброхоледохоскопы фирмы «Фуджинон» СНО-SP и фирмы Олимпас – ЯПОНИЯ диаметром 4,8 мм вводились: в пяти случаях через пузырный проток, а в остальных случаях через холедохотомическое отверстие в связи с значительным сужением пузырного протока. У больных при холедохоскопии обнаруженные конкременты извлекались корзинкой Дормиа. Исследование производилось также путем введения стерильного физраствора, иногда к нему добавляли раствор пенициллина 1 млн. При холедохоскопии внимательно осматривались вначале дистальный отдел холедоха, а затем уже проксимальный и печеночные протоки. В проксимальном отделе и печеночных протоках конкрементов не обнаружено.
Больная В. 64 лет. Диагноз: механическая желтуха. Поступила с жалобами на боли в правом подреберье и желтушность кожи. Билирубин: общий 360 ммоль/л, прямой 238 ммоль/л, непрямой 122 ммоль/л. Больная с наличием механической желтухи взята на операцию 1 августа 2004г. На операции обнаружен незначительно расширенный холедох. В желчном пузыре большое количество камней. Произведена попытка введения холедохоскопа через пузырный проток, но из-за его сужения не удалась. Выполнена холедохотомия и в дистальном отделе найдено 4 конкремента по 0.6 см, они извлечены корзинкой Дормиа. При осмотре слизистой холедоха: ярко гиперемирована с мутным гноем. Дистальный отдел холедоха промыт физраствором с пенициллином. При осмотре проксимальных отделов холедоха: общего печеночного, долевых и сегментарных протоков, конкрементов не обнаружено. Учитывая наличия стриктуры дистального отдела холедоха до 0.1 см и наличие гнойного холангита больной выполнена операция наложение Х.Д.А. Выписана на 14 сутки с выздоровлением.
Выводы: Эндоскопические, как диагностические, так и лечебные методики дают очень много информации, но они должны выполняться пациентам по строгим показаниям и после перевода их в отделения хирургии. Консультация хирурга, перевод в хирургию и после подготовки выполнение: либо ЭРПХГ, ЭПСТ с извлечением камней, а при необходимости ИОХС с извлечением камней. Внедрение интраоперационной фиброхоледохоскопии заставило хирургов отказаться от зондирования холедоха металлическим зондом и от рентгенологического обследования вовремя операции. То, что эндоскопист не только осматривал долевые, сегментарные протоки, а у 40% больных извлек из холедоха конкременты, промыл холедох, привело к тому, что хирурги отвергли все другие методы и в настоящее время применяется только интраоперационная фиброхоледохоскопия, как наиболее достоверная методика. Строжайшее выполнение требований к этим узким, но очень эффективным процедурам, хорошая медикаментозная подготовка, а также неукоснительное выполнение всех требований после этих процедур - позволяют избежать осложнений. Пример с пациенткой С. 35 лет, у которой после папиллотомии выполненной в 2005г. и удаления 1 камня, наступило полное выздоровление и катамнестические данные в течение 3-х лет, подтвержденные УЗИ. анализами и дуоденальным зондированием, подтверждают состояние здоровья. Применение струны-направителя позволяет значительно расширить ресурсы при эндоскопической папиллосфинктеротомии, делать разрезы на большом дуоденальном соске и без осложнений эндоскопически лечить больных при механических желтухах. Кроме того, это позволяет чаще извлекать небольшие камни из холедоха при механических желтухах и внедрить нозобилиарное дренирование и стентирование у больных с механимеской желтухой и, что особенно важно при раке головки поджелудочной железы. Это уникальные методы оказания помощи больным, ускоряющих их выздоровление, финансовая экономия средств и улучшение качества помощи больным, позволяющим не прибегать к полостным операциям. Осложнений после применения струны направителя фирмы ОЛИМПАС (Япония) в виде кровотечений, а тем более перфорации 12- ти перстной кишки в 2007г. не было.