Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом в организме гормонов щитовидной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Распространённость первичного гипотиреоза составляет от 0,2 до 2% для манифестного и до 10% для субклинического. Заболеваемость от 0,6 до 3,5 на 1000 населения в год. Заболеваемость первичным гипотиреозом увеличивается с возрастом. Ежегодная конверсия субклинического гипотиреоза в манифестный составляет 5–18%.
• Врождённый первичный гипотиреоз наблюдают с частотой 1:3500–4000 у новорождённых.
• Распространённость вторичного гипотиреоза около 0,005%. Третичный гипотиреоз — ещё более редкое заболевание.
• У женщин гипотиреоз встречается чаще, чем у мужчин (6:1).

ПРОФИЛАКТИКА
Йодирование поваренной соли и назначение беременным йодсодержащих ЛС — профилактика гипотиреоза в регионах с тяжёлым дефицитом йода в окружающей среде.

СКРИНИНГ

• Скрининг первичного гипотиреоза путём определения уровня ТТГ позволяет выявить заболевание у лиц без каких-либо других его проявлений и проводится как часть обычного профилактического обследования в выборочных популяциях; обязателен скрининг у всех новорождённых (3–5-е сутки жизни).
• Проведение скрининга гипотиреоза необходимо при планировании беременности и на ранних её сроках. В настоящее время рассматривают целесообразность скрининга у женщин старше 50 лет.
• Определение уровня ТТГ — исследование выбора при скрининге первичного гипотиреоза. Повышенный уровень ТТГ является первым проявлением дефицита гормонов щитовидной железы в организме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО ЭТИОЛОГИИ

• Первичный гипотиреоз.
• Нарушение эмбрионального развития щитовидной железы (врождённый гипотиреоз): аплазия, гипоплазия щитовидной железы. 
• Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит, оперативное удаление щитовидной железы, терапия радиоактивным 131I; преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем («безболевом») тиреоидите; инфильтративные и инфекционные заболевания, агенезия и дисгенезия щитовидной железы.
• Нарушение синтеза тиреоидных гормонов: врождённые дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, тяжёлый дефицит и избыток йода, медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, литий, калия перхлорат и т.д.).
• Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз.
• Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиролиберин: опухоли гипоталамо-гипофизарной области, травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия); сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии); инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз); хронический лимфоцитарный гипофизит, врождённые нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия).
• Нарушения синтеза ТТГ и/или тиролиберина: мутации гена рецептора тиролиберина, ?-субъединицы ТТГ, гена Pit-1; медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).

Первичный гипотиреоз классифицируют по степени тяжести:

• субклинический — ТТГ повышен, но Т4 нормальный;
• манифестный (ТТГ повышен, Т4 понижен, есть клинические проявления гипотиреоза):
• компенсированный медикаментозно;
• декомпенсированный;
• тяжёлый гипотиреоз (осложнённый).

ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагностика гипотиреоза включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование и основные лабораторные анализы, необходимые для верификации диагноза.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Подробный сбор анамнеза и тщательное обследование проводится у больных с симптомами гипотиреоза и у больных с повышенным уровнем ТТГ.

• Симптомы гипотиреоза выявляют при опросе и физикальном обследовании больного: слабость (99%), сонливость (91%), утомляемость (84–90%), непереносимость холода (59–89%), уменьшение потоотделения (34–89%), прибавка массы тела (49–63%), нарушения менструального цикла (58%), парестезии (52%), запоры (40–61%), выпадение волос (44–45%), ухудшение слуха (22%), сухость кожи (62–97%), периорбитальные отёки (60–90%), брадикардия (50–60%), холодная кожа 50%, ломкие волосы (40–66%), замедленные движения (36–70%), замедленная речь (48–65%), снижение тембра голоса (34–66%), диастолическая гипертензия (20–40%), зоб (15–40%).
• Субклинический гипотиреоз может проявляться многочисленными неспецифическими симптомами.
• Как манифестный, так и субклинический гипотиреоз могут приводить к повышению уровня общего холестерина и ЛПНП.
• Гипотиреоз, как манифестный, так и субклинический, является фактором риска развития атеросклероза.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для верификации диагноза гипотиреоза, определения уровня поражения и определения степени его тяжести проводят определение уровней ТТГ и свободного T4 в сыворотке крови?.

• Первичный гипотиреоз характеризуется повышением уровня ТТГ и снижением уровня свободного T4.
• При субклиническом гипотиреозе выявляют изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного T4.
• Вторичный или третичный (центральный) гипотиреоз характеризуется нормальным или сниженным уровнем ТТГ (редко — незначительным повышением) и сниженным уровнем свободного T4.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Измерение уровня антитиреоидных АТ (например, против тиреоглобулина или тиреопероксидазы) позволяет установить причину гипотиреоза и составить прогноз о переходе субклинического гипотиреоза в манифестный.

• Повышение уровня антитиреоидных АТ свидетельствует об аутоиммунном тиреоидите как причине первичного гипотиреоза.
• При субклиническом гипотиреозе наличие антитиреоидных АТ является надёжным предиктором перехода его в манифестный гипотиреоз.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ щитовидной железы — используют при уточнении объёма железы для последующего динамического наблюдения, изотопная сцинтиграфия — применяют крайне редко при необходимости исключения ферментных дефектов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Эндокринолог при:

• обнаружении изменений уровней ТТГ и/или свободного T4 в сыворотке крови больного;
• подозрении на вторичный гипотиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Достижение и поддержание у больного эутиреоидного состояния в течение всей жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
У больных гипотиреозом госпитализация может быть необходима в случае тяжёлого течения заболевания.
Основным показанием служит подозрение на микседематозную кому, которая обычно развивается у пожилых больных, не получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами или получающих её неадекватно. Больных микседематозной комой госпитализируют в отделения интенсивной терапии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение гипотиреоза не проводится.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

• Основным ЛС для заместительной терапии гипотиреоза является препарат T4 (левотироксин натрий).
• Подбор дозы T4 проводят индивидуально под контролем уровня ТТГ при первичном гипотиреозе и под контролем уровней свободных фракций T4 при центральных формах гипотиреоза.
• В некоторых случаях возможна комбинированная терапия препаратами левотироксина натрия и лиотиронина. Преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией левотироксином натрия на сегодняшний день не доказаны?. Существующие зарегистрированные ЛС для комбинированной терапии (левотироксин натрий+лиотиронин) содержат нефизиологические количества лиотиронина (T3) и нефизиологическое соотношение T4:T3 = 4:1, поскольку нормальная щитовидная железа вырабатывает T4 и T3 в соотношении 10:1–14:1. T3, содержащийся в таких ЛС, быстро поступает в системный кровоток и приводит к супрафизиологическим концентрациям T3 в крови в первые часы после приёма ЛС. Это может провоцировать осложнения со стороны ССС, особенно у больных с ИБС.
• При явном гипотиреозе подбор дозы левотироксина натрия зависит от возраста и массы тела больного, а также от наличия сопутствующих заболеваний.
• У больных до 60 лет суточная доза левотироксина натрия для заместительной терапии составляет в среднем 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела.
• У больных старше 60 лет средняя расчётная доза составляет 0,9 мкг/кг массы тела. У этих больных лечение начинается с небольших стартовых доз (25 мкг в день) с последующим постепенным увеличением до необходимой дозы в течение 8 нед.
• У больных с сопутствующими заболеваниями ССС стартовая дозировка левотироксина натрия составляет 12,5 мкг/день с последующим увеличением на 12,5–25 мкг каждые 6 нед до достижения необходимой дозировки.
• Субклинический гипотиреоз требует обязательного назначения заместительной терапии левотироксином натрия. В остальных случаях лечение желательно при:
• уровне ТТГ более 10 мкЕД/л;
• симптомах гипотиреоза;
• повышении уровня атерогенных фракций липопротеинов и/или холестерина;
• положительных высоких титрах антитиреоидных АТ. В сомнительных случаях (например, при подозрении на транзиторный гипотиреоз) концентрацию ТТГ в сыворотке крови следует определить повторно через 6–8 нед лечения для принятия решения об его продолжении.
• Заместительная терапия первичного гипотиреоза проводится под контролем ТТГ. При подборе индивидуальной дозировки левотироксина натрия контроль ТТГ проводится каждые 2 мес после начала приёма полной расчётной дозы, затем через 3 и 6 мес. При постоянной заместительной терапии T4 контрольные гормональные измерения проводят ежегодно (при отсутствии факторов, влияющих на потребность в тиреоидных гормонах).
• Заместительная терапия центрального гипотиреоза проводится под контролем уровней свободного T4 в крови.
• Препараты тиреоидных гормонов следует принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приёма пищи. При необходимости приёма дозы левотироксина натрия более 150 мкг её разбивают на два приёма — утром и днём.
• После приёма тиреоидных гормонов в течение 4 ч следует избегать приёма антацидов, препаратов железа и кальция.
• Потребность в тиреоидных гормонах увеличивается во время беременности (в течение первого триместра примерно на 50%), при приёме содержащих эстрогены ЛС, антиконвульсантов (фенобарбитал, карбамазепин), антацидов, препаратов железа и кальция, при синдроме мальабсорбции, а также при лихорадке. Потребность может снижаться при старении.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не проводится.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания. От 14 до 21 дня при декомпенсированном гипотиреозе средней тяжести и 30–40 дней при тяжёлой форме осложнённого гипотиреоза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

• Адекватная терапия гипотиреоза должна сопровождаться клиническими, субъективными и лабораторными улучшениями.
• Необходимо мониторировать симптомы гипотиреоза при каждом визите больного (см. раздел «Диагноз»).
• Оптимальный уровень ТТГ при терапии первичного гипотиреоза составляет 0,5–2 мЕД/л, поскольку большинство здоровых людей в популяции имеют уровень ТТГ, лежащий в этих пределах.
• Следует избегать супрессии ТТГ даже при нормальных значениях свободного T4 (субклинический тиреотоксикоз). Субклинический тиреотоксикоз является фактором риска развития остеопороза, мерцательной аритмии предсердий и нарушений функции миокарда.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Обучение больного — важный аспект в терапии первичного гипотиреоза?. Больному нужно объяснить необходимость заместительной терапии, её регулярность и длительность, которая за исключением транзиторных форм является пожизненной, а также режим мониторирования функции щитовидной железы. Препараты принимают натощак, после чего следует избегать приёма в течение 4 ч препаратов железа, кальция, антацидов.

ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни благоприятный. Первые симптомы эффективности лечением левотироксином натрия появляются уже через 7–10 дней. При компенсированном гипотиреозе трудоспособность сохраняется. Прогноз при гипотиреоидной коме гораздо более сложен, поскольку гипотиреоидный полисерозит при наличии самостоятельной патологии сердца приводит к высокой летальности.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: