Остеоартроз (ОА) — группа заболеваний различной этиологии со сходными проявлениями, в основе которых лежит поражение всех частей сустава (в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы) и околосуставных мышц.

Эпидемиология

Заболеваемость составляет 8,2 на 100 000 населения, распространённость — 20% населения земного шара. Заболевание не приводит к смертельным исходам. Преобладающий возраст — 40–60 лет, преобладающий пол: для ОА коленных суставов — женский, для ОА тазобедренных суставов — мужской.

Профилактика

Основа профилактики ОА — уменьшение нагрузок на сустав.

• Поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не более 25 кг/м2): уменьшение индекса массы тела на 2 кг/м2 на 50% снижает риск развития ОА коленных суставов^B.
• Ограничение подъёма тяжестей, а также движений, связанных с частым сгибанием ног в коленных суставах (для уменьшения риска развития ОА этой локализации)^B, и подъёмов по лестнице (для предотвращения ОА тазобедренных суставов^B).
• Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин (слабость этой мышцы ухудшает распределение нагрузки в коленном суставе и его стабильность)^B.
• Повреждение коленных суставов в молодом возрасте увеличивает риск возникновения ОА в последующем. Необходимо проводить профилактику травм, в том числе спортивных: режим тренировок спортсменов с градуированной нагрузкой, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках. Лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют проведение первичной профилактики: снижение избыточной массы тела и поддержание её в нормальных пределах (индекс массы тела не более 25 кг/м2), тренировку четырёхглавой мышцы бедра^B.

Скрининг

При ОА скрининг нецелесообразен, так как с возрастом рентгенологические проявления ОА обнаруживают всё чаще (у лиц старше 75 лет в 100% случаев). Несмотря на это, у многих пожилых людей отсутствуют клинические проявления болезниB. Убедительных доказательств необходимости целенаправленной профилактики ОА без клинических проявлений не существует.

Классификация

Клиническая классификация

• Первичный (идиопатический) ОА.
• Локализованный (суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы).
• Генерализованный: поражение трёх и более различных суставов или суставных групп.
• Вторичный ОА, развивающийся в результате:
• травмы;
• врождённой дисплазии опорно-двигательного аппарата (болезни Пертеса, синдрома гипермобильности и др.);
• метаболической болезни (охроноза, гемохроматоза, болезни Вильсона–Коновалова, болезни Гоше) или отложений кальция (фосфата кальция, гидроксиапатита кальция);
• эндокринопатии (сахарного диабета, акромегалии, гиперпаратиреоза, гипотиреоза);
• невропатии (болезни Шарко);
• других заболеваний (аваскулярного некроза, ревматоидного артрита, болезни Педжета и др.).

Рентгенологическая классификация

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957 г.).

• I — изменения отсутствуют.
• II — сомнительные рентгенологические признаки.
• III — минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
• IV — умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
• V — выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

Диагностика

План обследования

Диагноз ОА следует предполагать при наличии у больного в суставах болей, связанных с движением, если лабораторные показатели не изменены. При рентгенологическом исследовании выявляют остеофиты.

Анамнез и физикальное обследование

• Усиление боли в положении стоя или при нагрузке (боли в покое свидетельствуют о присоединении воспаления).
• Припухлость сустава из-за небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки.
• Утренняя скованность менее 30 мин.
• Крепитация при активных движениях в суставе.
• Ограничение активных и пассивных движений в суставе.
• Атрофия окружающих мышц.

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

Лабораторное обследование

Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Для дифференциальной диагностики ОА с другими заболеваниями суставов используют следующие данные.

• Общий анализ крови — при ОА изменения отсутствуют.
• Ревматоидный фактор — отсутствует.
• СРБ — отрицательный.
• Мочевая кислота — нормальный уровень.

Для выбора и контроля переносимости лечения исследуют активность сывороточных трансаминаз и концентрацию креатинина.

Инструментальные исследования

При рентгенографии суставов выявляют остеофиты, сужение суставной щели.

Дифференциальная диагностика

ОА на основании диагностических критериев трудностей не вызывает. В каждой клинической ситуации необходимо исключить возможность вторичного ОА.

Показания к консультации других специалистов

• Ревматолог: наличие воспалительных изменений состава крови.
• Невропатолог: жалобы на сопутствующее поражение позвоночника.

Лечение

Цели лечения

• Уменьшить боль.
• Научить физическим упражнениям, поддерживающим функции суставов.
• Улучшить функциональное состояние суставов.
• Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Показания к госпитализации

Лечение больных с ОА следует проводить в амбулаторных условиях за исключением случаев, когда необходимо хирургическое вмешательство, а также при выраженном болевом синдроме.

Немедикаментозное лечение

Режим и физическая активность

Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов.

Упражнения важны также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

• Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъём по лестнице нежелательны.
• При ОА с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли^A.
• Следует начинать с изометрических упражнений, постепенно добавляя упражнения с противодействием (их проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного). Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА — как абсолютные (неконтролируемая аритмия, полная АВ-блокада, нестабильная стенокардия), так и относительные (пороки сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия).

Диета

Специальных исследований, подтверждающих, что снижение массы тела замедляет развитие ОА, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Применение специальных приспособлений

• Применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5–10° латеральным краем важны для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов.
• Для механической разгрузки суставов рекомендуют при ходьбе использовать трость и держать её в руке, противоположной поражённой нижней конечности.

Физиотерапия

• Местное применение холода или тепла даёт обезболивающий эффект.
• Ультразвуковая терапия при ОА оказывает умеренный обезболивающий эффект.
• Применение чрескожной электростимуляции даёт кратковременный обезболивающий эффект.

Лекарственная терапия

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

• Парацетамол назначают при умеренных болях (при ОА без признаков воспаления) для уменьшения их выраженности. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, так как большие дозы могут привести к осложнениям со стороны ЖКТ^B. Доказано, что применение парацетамола при ОА в количестве не более 2 г/сут безопасно в течение 2 лет^A.
• НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления на период усиления болей (в среднем 2–3 нед).
• Преимущества по эффективности какого-либо НПВП не выявлено^A.
• Выбор конкретного НПВП обусловлен его безопасностью в данных клинических условиях. Например, индометацин оказывает отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща.
• Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП^C. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и зависит от дозы. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения минимален при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа. Их следует назначать при таких факторах риска, как возраст старше 65 лет, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, лечение глюкокортикоидами или антикоагулянтами, а также при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

• Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат (хондропротекторы), уменьшают боли в суставах при ОА. Эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены, больные хорошо переносят эти ЛС. Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели и образования остеофитов) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).
• Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки — первые 3 нед, затем по 500 мг 2 раза в сутки; длительность курса — 6 мес.
• Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сут в течение 4–12 нед; курсы повторяют 2–3 раза в год.
• Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярная масса 500–730 кДа) и высокомолекулярный (молекулярная масса 6000 кДа). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах^A; эффект длится от 60 дней до 12 мес^A. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении производных гиалуроната боли в суставе могут усиливаться с развитием псевдоподагрической атаки.
• Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ОА следует ограничить единичными манипуляциями при реактивном синовиите.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование тазобедренных и/или коленных суставов показано больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, и серьёзным нарушением функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

Артроскопические манипуляции

• Лаваж коленных суставов показан при ОА коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению глюкокортикоидов для удаления детрита и кристаллов.
• «Суставную мышь» (отделившийся фрагмент хряща в полости сустава) удаляют с целью восстановления движений в суставе, если последние невозможны.

Показания к консультациям специалистов по поводу лечения

• Ревматолог: отсутствие эффекта стандартной терапии.
• Хирург: для решения вопроса о хирургическом лечении.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

• первичный генерализованный ОА — 10–25 дней;
• вторичный посттравматический ОА — 15–30 дней;
• первичный коксартроз односторонний — 30–45 дней;
• первичный гонартроз односторонний — 10–25 дней;
• первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний — 10–28 дней.

Дальнейшее ведение больного

В типичных случаях ОА лечит и наблюдает терапевт. Периодичность наблюдения — 1 раз в 3 мес. При посещениях отмечают: 

• изменения количества поражённых суставов;
• изменения интенсивности боли;
• объём движений в суставах, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач;
• появление побочных эффектов ЛС;
• при необходимости изменяют режим приема ЛС, отменяют или заменяют их;
• выясняют, следует ли больной рекомендациям, соблюдает ли диету и режим нагрузок.

Обучение больного

Больных ОА следует обучить:

• правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы;
• ежедневной лечебной гимнастике;
• правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений (стелек, трости);
• выбору удобной (без каблуков) обуви;
• пониманию сути заболевания и обоснованности долгосрочной терапии хондропротекторами.

Следует также ориентировать их на снижение массы тела и исключение переноса тяжестей.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет высокую социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1%.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: