Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.

Эпидемиология

Эпидемиология острого бронхита связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Типично нарастание частоты заболевания в конце декабря и начале марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проведено.

Профилактика

• Следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытьё рук, минимизация контактов рук с глазами и носом).
• Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения острого бронхита. Ниже приведены показания для ежегодной вакцинации от гриппа.
• Лица старше 50 лет и пациенты с хроническими заболеваниями независимо от возраста.
• Члены замкнутых коллективов.
• Дети и подростки, получающие длительную терапию ацетилсалициловой кислотой.
• Женщины во II и III триместрах беременности в период эпидемии гриппа.
• Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в период эпидемии гриппа снижает частоту и тяжесть гриппа. Профилактика эффективна у 80% пациентов. Неиммунизированным лицам с высоким риском возникновения гриппа показан приём внутрь в течение 2 нед римантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или амантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или осельтамивира в дозе 75 мг/сут. У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью дозу амантадина снижают до 100 мг/сут в связи с возможной нейротоксичностью.

Классификация

Общепринятой классификации острого бронхита не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания острый бронхит можно классифицировать в соответствии с этиологией и по функциональному классификационному признаку

В зависимости от причины выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит. Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый), но их редко наблюдают изолированно, поскольку обычно они бывают компонентом системного поражения и их рассматривают в рамках соответствующих заболеваний.

Диагностика

Диагноз «острый бронхит» следует предполагать при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз выставляют на основании клинической картины методом исключения.

Анамнез и физикальное обследование

Наиболее частыми клиническими признаками острого бронхита у взрослых больных бывают кашель (в 92% случаев) с выделением мокроты (в 62% случаев).

Возможные причины длительного кашля, связанные с заболеваниями органов дыхания:

• бронхиальная астма;
• хронический бронхит;
• хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз;
• синусит;
• синдром постназального затёка;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• саркоидоз;
• кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением;
• асбестоз, силикоз;
• «лёгкое фермера»;
• побочный эффект ЛС (ингибиторы АПФ, ?-адреноблокаторы, нитрофураны);
• рак лёгкого;
• плеврит;
• сердечная недостаточность.

Длительный кашель у больных с артериальной гипертензией и заболеваниями сердца

• Ингибиторы АПФ. Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
• b-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
• Сердечная недостаточность. Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени — кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Длительный кашель у больных с заболеваниями соединительной ткани

• Фиброзирующий альвеолит — одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка — лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже может быть снижена, а при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.
• Влияние ЛС. Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).

Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины — затянувшийся острый бронхит или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.

Длительный кашель у людей определенных профессий

•  Асбестоз. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения). При подозрениях на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами. 
• «Лёгкое фермера». У работников сельского хозяйства можно заподозрить «лёгкое фермера» (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами). При подозрениях на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами.
• Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и подобные вещества) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.

Длительный кашель у больных с атопией, аллергией или при наличии повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте

• Наиболее вероятный диагноз — бронхиальная астма.
• Наиболее частые симптомы — приступообразный малопродуктивный кашель, ощущение свистящего дыхания, преходящая одышка (удушье), появляющиеся чаще в ночное время или рано утром.
• Первичные исследования:
• измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях;
• спирометрия и проба с бронходилататорами;
• по возможности — определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом);
• оценка эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.

Длительный кашель и лихорадка, сопровождающиеся выделением гнойной мокроты

Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких — возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера). Необходимо также помнить об эозинофильной пневмонии.

• Первичные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки;
• мазок и посев мокроты;
• общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулите).

Другие причины длительного кашля

• Саркоидоз. Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают: рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме), определение уровеня АПФ в сыворотке крови.
• Нитрофураны (подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны): необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофураны для профилактики инфекций мочевых путей, в подострых случаях эозинофилии может не быть.
• Плеврит. Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести: тщательный объективный осмотр, пункцию и биопсию плевры.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс — частая причина хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Однако 40% лиц, причиной кашля у которых является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.
• Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome — затекание носовой слизи в дыхательные пути). Диагноз постназального затёка может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затек могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).

Показания к консультации других специалистов

• Консультация инфекциониста или эпидемиолога: при подозрении на коклюш.
• Консультация пульмонолога: при затяжном течении острого бронхита для проведения расширенного обследования и дифференциальной диагностики.
• Консультацию оториноларинголога: для исключения коклюша, бронхиальной астмы, пневмонии, ХОБЛ.

Лечение

Цели лечения

• Облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля.
• Восстановление трудоспособности.

Показания к госпитализации

Госпитализация при остром бронхите не показана.

Немедикаментозное лечение

• Облегчение выделения мокроты.
• Следует объяснить пациенту необходимость поддержания адекватной гидратации.
• Больного информируют о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой), так как снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиального секрета и нарушает его отхаркивание. Облегчение отхождения слизи может уменьшить тяжесть кашля и его продолжительность.
• Обращают внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли).

Медикаментозное лечение

• ЛС, подавляющие кашель (препараты, содержащие декстрометорфан или кодеин) назначают только в случаях изнуряющего кашля.
• Бронходилататоры показаны при изнуряющем кашле и/или доказанной обструкции дыхательных путей. Обосновано назначение сальбутамола в виде дозирующего индивидуального ингалятора в случаях, когда немедикаментозные методы не облегчают изнуряющего кашля, особенно при признаках бронхиальной гиперреактивности (дистанционные хрипы).
• Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложнённом течении острого бронхита, поскольку в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. Острый бронхит — одна из наиболее частых причин злоупотребления антибиотиками. Лечение антибактериальными ЛС показано при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение её количества, возникновение или нарастание одышки и нарастание признаков интоксикации). Препараты выбора — макролиды (азитромицин, кларитромицин), либо амоксициллин.

Хирургическое лечение

Не показано.

Показания к консультациям специалистов по поводу лечения

В случае продолжения кашля при стандартной эмпирической терапии заболевания необходимо предполагать другие причины длительного кашля. Более чем у 85% больных с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки причиной длительного кашля (более 3 нед) бывают синуситы, бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс. 

• Консультация пульмонолога: для установления возможности реактивации хронической болезни лёгких.
• Консультация гастроэнтеролога: для исключения гастроэзофагеального рефлюкса.
• Консультация оториноларинголога: для исключения патологии ЛОР-органов, как причины затяжного кашля.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют 7–9 сут.

Дальнейшее ведение больного

Обычно кашель, связанный с острым неосложнённым бронхитом, прекращается в течение 4–8 нед.

• При кашле длительностью 4–8 нед и более показана рентгенография органов грудной клетки. Если патологии не обнаруживают, необходимо продолжить диагностику для исключения патологии ЛОР-органов, бронхиальной астмы и гастроэзофагеального рефлюкса.
• При наличии свистящего дыхания не менее чем через 6–8 нед после начала болезни следует провести обследование для исключения бронхиальной астмы или постоянно действующих внешних факторов (триггеров) производственной или бытовой природы.
• В случае сохраняющегося подъёма температуры тела на 2–3-й день болезни необходимо исключить пневмонию или инфекционное заболевание другой локализации.

Обучение пациента

• Информируют о возможности профилактики острого бронхита.
• Объясняют, что при появлении нижеперечисленных жалоб ему следует обратиться за медицинской помощью:
• температура тела более 37,8 °С;
• сыпь;
• постоянная боль в придаточных пазухах, ушах, зубная боль, затруднение глотания;
• одышка, боли, чувство сдавления в груди или свистящее дыхание;
• кровохаркание или продолжительность кашля более 3 нед.
• Рекомендуют соблюдать охранительный режим для ускорения выздоровления.
• Инструктируют пациента о необходимости избегать контактов с вызывающими кашель факторами, рекомендуют обильноё питьё, увлажнение воздуха, употребление сиропов, содержащих декстрометорфан, для подавления кашля.
• Рекомендуют прекратить курение.
• Объясняют, что антибиотикотерапия вирусной респираторной инфекции не эффективна и при сомнительном лечебном результате может способствовать формированию антибиотикорезистентных штаммов пневмококков и других микроорганизмов, представляющих серьёзную угрозу для окружающих.

Прогноз

При неосложнённом остром бронхите прогноз благоприятный. При осложнённом характере заболевания прогноз зависит от характера осложнения.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.