Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — эпизоды внезапных кратковременных дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляющиеся очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.

Эпидемиология

Инсульт — одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всём мире. По данным ВОЗ, ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6–6,6 млн человек. Инсульт — третья по значимости причина смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей всех локализаций); в структуре общей смертности в экономически развитых странах на него приходится 11–12%. Ежегодно от инсульта погибают приблизительно 4,6 млн человек.
Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах — от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. За последнее десятилетие во многих странах Западной Европы заболеваемость и смертность от инсульта снизились, в России эти показатели остаются высокими.
В Российской Федерации, по данным национального регистра инсульта, заболеваемость в 2001–2003 гг. среди лиц старше 25 лет составила 3,48 на 1000 населения в год. Смертность от инсульта в 2001–2003 гг. составила 1,17 на 1000 населения в год. Среди всех форм инсульта значительно преобладают инфаркты мозга — 65% случаев, частота внутримозговых кровоизлияний составляет 14%, субарахноидальных кровоизлияний — 3%; на недифференцированные инсульты приходится 18%. Соотношение между ишемическими и геморрагическими инсультами составило 4:1.

Профилактика

Первичная профилактика

• Снижение АД. Умеренное понижение АД у пожилых лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией (АД более 160 мм рт.ст.) уменьшает риск инсульта на 36%.
• У больных сахарным диабетом следует поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови.
• Пациентам с ИБС и повышенной концентрацией холестерина в крови показано назначение статинов (например, симвастатин 20 мг/сут длительно); это позволяет снизить риск инсульта на 30–50%.
• Рекомендуют пациенту прекратить курение. Прекращение курения снижает риск развития инсульта на 50%.
• Рекомендуют прекратить злоупотребление алкоголем. При этом, однако, важно учитывать, что приём низких (до 12 г/сут) доз алкоголя снижает риск любого инсульта, а употребление алкоголя в умеренных количествах (12–24 г/сут) снижает риск ишемического инсульта.
• Больным с уменьшением просвета сонных артерий (по данным УЗИ) на 60% и более, не сопровождающимся выраженной симптоматикой и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству (тяжёлые сердечно-лёгочные заболевания), рекомендуют каротидную эндартерэктомию.
• Больным с высоким риском инсульта, особенно при наличии артериальной гипертензии или сахарного диабета, целесообразно назначить ингибиторы.
• Больным с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца при невозможности восстановить синусовый ритм назначают антикоагулянты или антиагреганты.
• Пациентам с низким риском развития инсульта, а также при невозможности применения варфарина (низкая приверженность к лечению, невозможность регулярного определения МНО или высокий риск кровотечений) назначают ацетилсалициловую кислоту.

Скрининг

• Необходимо выявлять пациентов с факторами риска инсульта.
• Возраст старше 50 лет.
• ИБС, инсульты или атеросклероз периферических артерий у родственников в возрасте до 60 лет.
• Клинические проявления ИБС, ОНМК (в том числе ТИА, симптомы атеросклероза периферических артерий).
• Артериальная гипертензия, особенно если диастолическое АД достигает 100 мм рт.ст. и выше.
• Сахарный диабет.
• Повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови.
• Курение.
• Шум над сонными артериями при аускультации.
• Пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий.
• Употребление большого количества алкоголя (более 60 г/сут).
• Приём оральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением.
• Клапанные пороки сердца, в первую очередь аортальный стеноз, пролапс митрального клапана.
• Необходимо целенаправленно выявлять симптомы, подозрительные на ОНМК: слабость в конечностях, парестезии или чувство онемения в лице или конечностях, нарушения речи, снижение зрения на один глаз или изменения полей зрения, системное головокружение в сочетании с дизартрией, диплопией, парестезиями или расстройством равновесия.
• При наличии неритмичного пульса при физикальном обследовании или в анамнезе, а также симптомах ИБС для подтверждения диагноза фибрилляции предсердий следует провести ЭКГ.
• При наличии факторов риска атеросклероза необходимо провести УЗИ сонных артерий для определения возможности последующей каротидной эндартерэктомии.

Классификация

• Классификация подтипов ишемического инсульта.
• Обусловленный атеросклерозом крупных сосудов головного мозга.
  – Подтверждённый с помощью дуплексного ультразвукового сканирования или ангиографии стеноз экстракраниального отдела соответствующей (локализации поражения) артерии головного мозга более чем на 50%.
  – Наличие кортикального, субкортикального, мозжечкового или стволового инфаркта диаметром более 1,5 см.
  – Наличие симптомов поражения коры головного мозга, ствола или мозжечка.
  – Отсутствие очевидного источника или подозрения на кардиоэмболию.
• Обусловленный окклюзией небольшого сосуда (лакунарный).
  – Наличие у пациента типичного лакунарного синдрома при отсутствии признаков корковых поражений.
  – Наличие согласующегося с симптоматикой субкортикального или стволового очага на КТ или МРТ (либо нормальная КТ/МРТ).
  – Отсутствие стеноза экстракраниальных отделов артерий головного мозга и очевидного источника кардиоэмболии.
• Обусловленный кардиоэмболией.
  – Наличие клинических или радиографических признаков, аналогичных таковым при атеросклерозе крупных артерий головного мозга, либо инфаркты в бассейнах нескольких артерий головного мозга (ещё более характерны для кардиоэмболии).
  – Отсутствие стеноза экстракраниальных отделов соответствующих артерий головного мозга более чем на 50%.
  – Наличие источников кардиоэмболии (механический протез клапана сердца, недавний инфаркт миокарда, митральный стеноз с фибрилляцией предсердий и др.).
• Обусловленный другими установленными причинами.
  – Отсутствие источников кардиоэмболии или стеноза экстракраниальных отделов соответствующих артерий головного мозга более чем на 50%.
  – Наличие других очевидных причин.
• Причина неизвестна.
  – Этиологию не удалось установить, либо присутствуют две причины и более, либо обследование не завершено.

Отдельно выделяют ТИА — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч (чаще всего через 5–20 мин). Близок к ТИА так называемый малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Основные периоды ишемического инсульта и соотношение между ТИА, малым инсультом и инсультом представлены на приведённой ниже схеме. Понятие «инсульт в стадии прогрессирования» («инсульт в развитии») подразумевает нарастание степени неврологической симптоматики. При так называемом завершённом инсульте неврологические симптомы стабильны (либо подвергаются постепенному обратному развитию).

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Основные цели первичного осмотра больного с подозрением на инсульт следующие.
1. Выяснить, чем обусловлена имеющаяся симптоматика — нарушением мозгового кровообращения или другими неврологическими/соматическими заболеваниями.
2. Ориентировочно определить тип нарушения мозгового кровообращения (ТИА, ишемический или геморрагический инсульт).
3. Оценить локализацию и объем поражения.
Ответы на эти вопросы определяют дальнейшую диагностическую и лечебную тактику и позволяют оценить прогноз заболевания.

• При сборе анамнеза важно выяснить наличие факторов риска инсульта (см. выше в разделе «Профилактика»), сопутствующих заболеваний, быстроту и последовательность появления симптоматики.
• Для инсульта характерно внезапное или острое развитие симптоматики. Значительно реже наблюдают волнообразное нарастание симптоматики в течение нескольких часов.
• При ишемическом инсульте сознание у большинства пациентов сохранено, хотя при обширных полушарных инфарктах, окклюзии основной артерии или инфарктах мозжечка, вызывающих отёк и компрессию ствола мозга, возможно снижение уровня сознания вплоть до комы.
• Головная боль возникает в 25% случаев ишемического инсульта. Наличие очень сильной головной боли («самая сильная головная боль в жизни»), особенно в сочетании с менингеальной симптоматикой, подозрительно на субарахноидальное кровоизлияние.
• Системное головокружение, нарушение слуха, диплопия и другие глазодвигательные расстройства типичны для инфарктов ствола головного мозга и мозжечка.
• При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на наличие:
• шума над сонной артерией, особенно при наличии в анамнезе ТИА или сахарного диабета;
• аритмичного пульса;
• шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов.
• При исследовании неврологического статуса необходимо определить локализацию очага поражения и оценить выраженность симптоматики. Основные очаговые симптомы ишемического инсульта следующие.
• Кортикальный инфаркт в доминантном (левом) полушарии:
  — афазия (сенсорная или моторная);
  — правосторонний гемипарез;
  — нарушение чувствительности в правой половине тела;
  — правосторонняя гомонимная гемианопсия;
  — парез взора вправо.
• Кортикальный инфаркт в субдоминантном (правом) полушарии:
  — анозогнозия, нарушение схемы тела;
  — левосторонний гемипарез;
  — нарушение чувствительности в левой половине тела;
  — левосторонняя гомонимная гемианопсия;
  — парез взора влево.
• Субкортикальный (лакунарный) инфаркт:
  — чистый двигательный инсульт — изолированный гемипарез вариабельной степени, одинаково выраженный в руке и ноге;
  — сенсомоторный инсульт — сочетание двигательных и чувствительных нарушений на одной половине тела;
  — чистый сенсорный инсульт — изолированное расстройство чувствительности на одной половине тела;
  — дизартрия или синдром дизартрии (неловкой руки) — выраженная дизартрия в сочетании с лёгким парезом руки и центральным парезом мимических мышц с одной стороны;
  — атактический гемипарез — гемипарез в сочетании с динамической атаксией в поражённых конечностях;
  — нарушения зрения, речи или когнитивных функций при лакунарных инфарктах отсутствуют.
• Инфаркт ствола головного мозга:
  — парез или нарушение чувствительности во всех 4 конечностях;
  — альтернирующие синдромы;
  — парезы горизонтального и/или вертикального взора;
  — нистагм;
  — атаксия.
• Инфаркт мозжечка:
  — динамическая атаксия в ипсилатеральных конечностях;
  — статическая атаксия.

Острое развитие очаговой неврологической симптоматики у лиц пожилого возраста при наличии соответствующих факторов риска и отсутствии других очевидных этиологических факторов (ЧМТ, острое отравление и пр.) с большой долей вероятности указывает на нарушение мозгового кровообращения. Тем не менее важно помнить и о других возможных причинах острого развития неврологической симптоматики, чаще всего инсульт имитируют гипогликемия, уремия, печёночная недостаточность, инфекционные заболевания, ЧМТ, интоксикации, опухоли головного мозга, мигрень (см. ниже раздел «Дифференциальная диагностика»).
Дифференциация ишемического и геморрагического инсульта на основании только клинических симптомов затруднительна. Для геморрагического инсульта в целом характерна более выраженная общемозговая симптоматика, которая, как правило, преобладает над очаговой. Наличие хотя бы одного из таких признаков, как кома, рвота, выраженная головная боль, приём антикоагулянтов и гипергликемия (при отсутствии сахарного диабета), повышает вероятность наличия геморрагического инсульта более чем в 2 раза. Тем не менее достоверно исключить кровоизлияние в мозг можно только с помощью нейровизуализирующих методов исследования.
 

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Обязательные исследования

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Концентрация в сыворотке крови электролитов, мочевины и креатинина, липидов.
• Концентрация в крови глюкозы.
• Показатели системы коагуляции — МНО, АЧТВ.
• ЭКГ.
• КТ или МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсультов и уточнения локализации поражения); желательно провести эти исследования максимально быстро. При инфаркте мозга чувствительность и специфичность КТ составляют в первые 24 ч — менее 50%, а затем 50–90%, МРТ — 90–100%.
• Для выявления стеноза сонных артерий и решения вопроса о необходимости каротидной эндартерэктомии необходимо провести ультразвуковое сканирование (желательно в первые 1–3 дня) или магнитнорезонансную ангиографию сонных артерий с последующей ангиографией при необходимости (например, в сомнительных случаях).
• Для выявления возможных источников тромбоэмболии проводят ЭхоКГ.

Дополнительные исследования

• посев крови (при наличии у больного лихорадки и подозрении на инфекционный эндокардит и эмболический инсульт);
• волчаночный фактор, антикардиолипиновые АТ (при подозрении на васкулит);
• функциональные пробы печени (при подозрении на печёночную энцефалопатию);
• рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на аспирационную пневмонию);
• электроэнцефалография (ЭЭГ) — при судорожном синдроме, подозрении на эпилепсию;
• концентрация в крови алкоголя, токсикологический скрининг (при подозрении на отравление);
• поясничная пункция с последующим исследованием ликвора для дифференциальной диагностики между ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием при недоступности нейровизуализирующих методов исследования (КТ или МРТ) в отсутствие признаков объёмного процесса (предварительно нужно исследовать глазное дно и провести эхоэнцефалоскопию).

Дифференциальная диагностика

• Инсульт. Острое начало; стойкая очаговая неврологическая симптоматика, проявления соответствуют областям кровоснабжения артерий головного мозга. Без визуализации головного мозга и других исследований достоверно определить разновидность инфаркта мозга и отличить его от геморрагического инсульта практически невозможно. Изменения на МРТ появляются в первые минуты после развития инсульта.
• ТИА. Симптомы аналогичны таковым при инсульте, однако они разрешаются в течение 24 ч (обычно исчезают в течение 30 мин).
• Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу являются сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.
• Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с инсультом или ТИА, почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС; может сопровождаться эпилептиформным припадком. Единственный способ поставить правильный диагноз — определение концентрации глюкозы в крови.
• Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до или после приступа наблюдается сильная головная боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов, чаще женщин, с сильными головными болями в анамнезе; МРТ обычно в норме; инсульт может сопровождать мигрень.
• Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней; могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа. Можно отличить от инсульта с помощью КТ или МРТ.
• Истерия. Симптомы могут напоминать инсульт, однако часто наблюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий. МРТ обычно в норме.

Показания к консультации других специалистов

• Экстренные:
• нейрохирурга: при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние и/или внутримозговую гематому для решения вопроса о дальнейшей диагностической и лечебной тактике.
• Плановые:
• ревматолога: при подозрении на этиологическую роль системного васкулита или заболевания соединительной ткани;
• кардиолога: для лечения сердечно-сосудистых осложнений инсульта или причины тромбоэмболии в сосуды головного мозга;
• нефролога: при неконтролируемой артериальной гипертензии;
• эндокринолога: при выраженной дислипидемии или сахарном диабете.

Лечение

Цели лечения

• В острейшем периоде (первые 3–5 дней):
• поддержание жизненноважных функций (дыхание, системная и церебральная гемодинамика, водно-электролитный баланс, параметры гомеостаза);
• в период терапевтического окна: ограничение размеров сосудистого поражения головного мозга;
• предупреждение осложнений, вызывающих вторичное повреждение головного мозга, тромбоэмболических и инфекционных осложнений;
• вторичная профилактика инсульта.
• При состоявшемся инсульте:
• комплекс реабилитационных мероприятий;
• вторичная профилактика инсульта.

Показания к госпитализации

Пациенты с подозрением на инсульт и ТИА подлежат госпитализации по меньшей мере на 24 ч для проведения диагностических исследований, стабилизации состояния и назначения терапии. Госпитализацию можно считать неоправданной только при наличии у больного терминальной комы и децеребрации. При наличии у пациента критических нарушений дыхания и кровообращения, эпилептического статуса, психомоторного возбуждения необходимо купировать их во время транспортировки в стационар. При ишемическом инсульте показана госпитализация в стационар с ангионеврологическим отделением, при геморрагическом инсульте — в стационар с ангионеврологическим и нейрохирургическим отделениями, при субарахноидальном кровоизлиянии — в стационар с нейрохирургическим (сосудистым) отделением.
Наиболее целесообразной (при наличии такой возможности) является госпитализация в специализированное отделение по лечению инсультов с мультидисциплинарным подходом к ведению больного. В состав лечебно-реабилитационной команды, как правило, входят врач-невролог, физиотерапевт, кинезиотерапевт (врач лечебной физкультуры), специалист по трудотерапии, медицинская сестра, логопед, социальный работник и медицинский психолог. Специализированные отделения по лечению инсульта обеспечивают проведение интенсивной фармакотерапии, а в последующем — физиотерапии и специальных реабилитационных мероприятий, что в конечном итоге снижает летальность, улучшает функциональный исход, уменьшает экономические затраты и улучшает качество жизни пациентов.

Лекарственная терапия

Общие мероприятия

• Поддерживают проходимость дыхательных путей (при необходимости устанавливают трахеостомическую трубку или проводят интубацию). При очевидной гипоксемии (цианоз, низкое р_aO₂) следует начать ингаляцию кислорода.
• Контроль АД.
• Инфаркт головного мозга часто сопровождается острым реактивным повышением АД. Показания к назначению гипотензивной терапии:
  — систолическое АД выше 200 мм рт.ст. или среднее АД выше 130 мм рт.ст. (если систолическое АД превышает 220 мм рт.ст.

  , гипотензивную терапию следует начать незамедлительно);
  — признаки коронарной или почечной недостаточности;
  — подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
  — планируемая тромболитическая терапия;
  — кровоизлияние в головной мозг, по данным КТ;
  — сопутствующий сахарный диабет.
• С целью постепенного снижения АД вводят легко титруемые препараты (ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы). Среднее АД целесообразно снижать ступенчато (на 10–15 мм рт.ст.), тщательно наблюдая при этом за общим состоянием и неврологическим статусом. У лиц с артериальной гипертензией в анамнезе АД обычно снижают до уровня 180/100–105 мм рт.ст., в остальных случаях — до 160–180/90–100 мм рт.ст. Необходимо избегать ЛС, оказывающих сосудорасширяющий эффект и вызывающих резкое снижение АД (не следует применять нифедипин в жевательных таблетках).
• В последнее время появились сообщения, что раннее (в первые 24–48 ч) умеренное снижение АД с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II улучшает прогноз при инсульте. Тем не менее существующие данные противоречивы, необходимы дальнейшие исследования в этой области.
• Тромболитическую терапию не начинают, пока АД превышает 185/110 мм рт.ст.
• Для поддержания нормоволемии в/в вводят 0,9% раствор натрия хлорида; по возможности следует избегать растворов, содержащих глюкозу.
• Необходимо купировать гипертермию (если температура тела выше 38 °С).
• До оценки состояния функции глотания следует запретить пациенту пить/принимать пищу.
• Дисфагия различной степени выраженности присутствует не менее чем у 45% пациентов с инсультом в момент госпитализации.
• Для скрининга дисфагии оценивают голос пациента, состояние глоточного рефлекса, произвольный кашель, проводят тест с питьём воды (10 или 50 мл порциями по 5 мл).
  — Если голос у пациента нормальный, он не попёрхивается при питье воды и возможен произвольный кашель, дисфагия, скорее всего, отсутствует и риск аспирации низкий.
  — Изменение голоса (дисфония), отсутствие глоточного рефлекса, невозможность произвольного кашля, кашель или изменение голоса при/после теста с питьём воды указывают на наличие дисфагии и высокий риск аспирации.
• Концентрацию глюкозы в крови следует поддерживать на уровне менее 8,2–9,3 ммоль/л, поскольку гипергликемия усиливает ишемию головного мозга. Также следует избегать гипогликемии (менее 3,58 ммоль/л), которую необходимо немедленно купировать введением 10–20% раствора глюкозы.
• При необходимости устанавливают мочевой катетер, однако следует помнить, что при этом повышается риск инфекции мочевых путей.
• При необходимости периодически меняют положение тела больного (профилактика пролежней) и проводят аспирацию из ротовой полости.
• В течение первых 48 ч необходимо:
• назначить гепарин подкожно по 5000 ЕД каждые 12 ч либо обеспечить пациента пневматическими компрессионными чулками для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, которые весьма часто развиваются при инсульте, особенно при наличии параличей конечностей;
• ввести назогастральный зонд пациентам с высоким риском аспирации при пероральном питании.

Тромболитическая терапия

В течение первых 3 ч от начала ишемического инсульта рассматривают возможность проведения тромболитической терапии с целью уменьшения степени неврологических нарушений.

• Наиболее эффективно и безопасно проведение тромболитической терапии в течение первых 3 ч после начала инсульта (тромболизис в первые 90 мин ещё более эффективен).
  

Проведение тромболитической терапии допустимо при наличии информированного согласия пациента (который должен быть осведомлён о риске внутричерепного кровоизлияния и летального исхода) и следующих условий:

• возраст пациента — 18 лет и старше;
• подтверждённый диагноз ишемического инсульта (проведено КТ, результаты которого позволили исключить геморрагический инсульт);
• от момента появления симптоматики до начала лечения прошло не более 3 ч; у пациента присутствует явный неврологический дефицит.
  

Тромболитическая терапия противопоказана в следующих случаях.

• Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния на КТ.
• Обширный очаг поражения (более 1/3 полушария).
• Бессознательное состояние пациента.
• Минимальная либо быстро купирующаяся неврологическая симптоматика.
• Клиническая картина, подозрительная на субарахноидальное кровоизлияние, даже при нормальной КТ.
• Наличие признаков внутреннего кровотечения.
• Наличие геморрагического синдрома.
• Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе.
• Наличие артериовенозой мальформации или аневризмы.

Проведение тромболизиса. Наиболее изученный препарат, рекомендуемый в настоящее время для проведения тромболитической терапии, — тканевой активатор плазминогена (алтеплаза). Общую дозу 0,9 мг/кг (но не более 90 мг) вводят по частям: 10% — в/в болюсно в течение минуты, остальное — в виде в/в инфузии в течение последующего часа.

Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами

Всем больным с подозрением на ишемический инсульт следует назначить антиагреганты (обычно ацетилсалициловую кислоту по 50–325 мг в день) не позднее 48 ч или как только будет исключено интракраниальное кровоизлияние (см. ниже раздел «Вторичная профилактика»). При проведении тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена антиагреганты назначают через 24 ч после её окончания.

Лечение осложнений инсульта

• Локальный отёк головного мозга развивается в течение 24–48 ч после инсульта и является основной причиной раннего и позднего клинического ухудшения. Наиболее опасны в этом плане обширные инфаркты в бассейне средней мозговой артерии, при которых отёк головного мозга может привести к вклинению и летальному исходу в течение первых 2–4 сут от развития инсульта. Основные мероприятия для купирования отёка головного мозга следующие.
• Правильное позиционирование пациента (с приподнятым на 30° головным концом кровати).
• Исключение вредных внешних раздражителей, обезболивание, нормализация температуры тела, адекватная оксигенация, исключение из инфузионной терапии гипотоничных и содержащих глюкозу растворов.
• Осмотические диуретики (хотя их эффективность не доказана): 10% водный раствор глицерина внутривенно (250 мл в течение 30–60 мин до 4 раз в сутки), маннитол 25–50 г внутривенно каждые 3–6 ч.
• Дексаметазон и другие глюкокортикоиды при ишемическом отёке головного мозга не эффективны.
• Для экстренного купирования отёка головного мозга (например, перед оперативным лечением) можно использовать барбитураты короткого действия (тиопентал натрий 250–500 мг внутривенно болюсно), однако их применение требует мониторинга ВЧД, ЭЭГ и АД (риск выраженной артериальной гипотензии).
• При неэффективности указанных выше мероприятий необходимо экстренное оперативное вмешательство (при обширном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии — гемикраниэктомия, при обширном церебеллярном инфаркте с отёком ствола головного мозга — хирургическая декомпрессия задней черепной ямки). Оперативное лечение необходимо проводить до появления признаков вклинения, оно позволяет снизить летальность у данной категории пациентов с 80 до 30% и ниже.
• В острой фазе инсульта возможны парциальные или вторично генерализованные эпилептические припадки. Препараты выбора для их купирования — клоназепам или лоразепам (внутривенно), в последующем для профилактики повторных припадков назначают фенитоин или карбамазепин. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов (при отсутствии у пациента припадков) не целесообразно.
• Психомоторное возбуждение редко бывает прямым следствие инсульта и обычно связано с другими его осложнениями, такими как гипертермия, обезвоживание или инфекция, поэтому устранение причинных факторов должно предшествовать назначению любых седативных или антипсихотических препаратов.

Вторичная профилактика

Риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения после ТИА или инсульта составляет 5–7% в течение первых нескольких дней и приблизительно 10% в течение первых 1–3 мес. Высокая вероятность развития повторного инсульта обусловливает необходимость немедленного начала вторичной профилактики, основу которой составляют антиагреганты, купирование артериальной гипертензии и устранение прочих факторов риска.

• Постоянный приём антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота по 50–325 мг ежедневно либо ацетилсалициловая кислота по 25 мг 2 раза в день в сочетании с дипиридамолом (формы с замедленным высвобождением) по 200 мг 2 раза в день. Последняя комбинация несколько более эффективная, но более дорогостоящая. Альтернативный препарат (особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты) — клопидогрел по 75 мг ежедневно. Не менее чем в трети случаев инсульт или ТИА развиваются у пациентов, уже принимающих антиагреганты. В таких случаях целесообразной представляется смена принимаемого препарата или назначение комбинации ЛС, однако данных по эффективности подобного мероприятия пока не существует.
• Терапия антиагрегантами — эффективная профилактика рецидивов у пациентов, перенёсших ТИА или ишемический инсульт с удовлетворительным функциональным восстановлением.
• Ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты в дозе от 50 до 375 мг уменьшает риск повторного инсульта на 10–20% (от 7–8 до 5–6% в год).
• Риск развития побочных эффектов повышается при приёме ацетилсалициловой кислоты в дозе более 80 мг (эффективность препарата при увеличение дозы значительно не изменяется).
• Сочетанный приём ацетилсалициловой кислоты по 25 мг 2 раза в день и дипиридамола (формы с замедленным высвобождением) по 200 мг 2 раза в день снижает риск развития инсульта на 30% и не сопровождается выраженными побочными эффектами.
• Клопидогрел несколько более эффективен для профилактики инсульта, чем ацетилсалициловая кислота (снижение относительного риска на 8,7%), кроме того, при его применении реже развивается кровотечение из ЖКТ.
• Терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин) позволяет предотвратить рецидивы только при ТИА или инсультах, обусловленных кардиоэмболией из источников высокого риска. В остальных случаях она не показана. При ТИА терапию антикоагулянтами начинают немедленно, при небольших инфарктах — через 2–4 дня, при обширных инфарктах — через 2–4 нед. Перед началом лечения необходимо провести повторную КТ для исключения внутричерепного кровоизлияния. Цель лечения — достижение МНО 2,0–3,0.
• Варфарин снижает риск повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом или с артериальной гипертензией. Варфарин не эффективен для профилактики повторного инсульта у пациентов с нормальным синусовым ритмом, одновременно он повышает риск развития внутричерепного кровоизлияния (и кровотечений другой локализации).
• Варфарин не более эффективен, чем ацетилсалициловая кислота, для профилактики повторного инсульта у пациентов, перенёсших не кардиоэмболический инсульт, кроме того, при его применении чаще развиваются осложнения.
• Корригируют факторы риска инсульта (см. также выше раздел «Профилактика»).
• Доказано, что нормализация АД эффективна не только для первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения, но и для предотвращения повторного инсульта или ТИА.
  — Применение комбинации ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида позволяет снизить относительный риск повторного инсульта в течение последующих 4 лет на 28%. Достоверная информация об эффективности других антигипертензивных препаратов (в плане снижения риска инсульта) пока отсутствует. По предварительным данным, антигипертензивная терапия блокаторами рецепторов ангиотензина II оказалась более эффективной для профилактики повторного инсульта, чем терапия блокаторами кальциевых каналов.
  — Достоверной информации о том, до каких значений следует снижать АД, пока нет, однако в целом можно считать, что чем ниже АД, тем ниже риск инсульта.
  — Антигипертензивную терапию для профилактики повторного инсульта следует начинать сразу же после стабилизации состояния больного, обычно через 2 нед после инсульта.
• Лечение статинами (например, симвастатин 40 мг/сут) целесообразно у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, при наличии у них ИБС или повышенной концентрации в крови холестерина (более 3,5 ммоль/л).

Симптоматическая терапия

• При наличии выраженной спастичности в верхней конечности, нарушающей функции кисти и пальцев руки, оправдано проведение локальных инъекций ботулотоксина?. Акупунктура не оказывает влияния на двигательный дефицит, однако может улучшить функциональные возможности.
• Дисфагия при инсульте часто является транзиторным явлением и исчезает в течение нескольких недель в 43–86% случаев. Специальное лечение необходимо в случаях персистирующей дисфагии, которая, помимо повышения риска аспирации, также нарушает нутритивный статус пациента.
• Пациентам с выраженной персистирующей (более 8 дней) дисфагией следует провести эндоскопическую гастростомию, поскольку в таких случаях она более безопасна, чем кормление через назогастральный зонд. Одновременно необходимо назначить антибиотики. Наложение гастростомы возможно только при отсутствии патологии ЖКТ, асцита или гепатомегалии, нарушений гемокоагуляции. Следует помнить, что прогноз у пациентов, которым потребовалась наложение гастростомы, остаётся в целом неудовлетворительным.
• В некоторых случаях при слабовыраженной дисфагии для предотвращения аспирации бывают достаточными модификация консистенции пищи и применение специальных приёмов, облегчающих глотание (постуральные методики, «сенсорное усиление», глотательные манёвры).
• Болезненное плечо (плечелопаточный периартроз, синдром «плечо–кисть») весьма частое осложнение инсульта, развивающееся в 16–72% случаев. Профилактика заключается в обеспечении правильных манипуляций с пациентом, сводящих к минимуму травматизацию верхней конечности как самим пациентом, так и медицинским персоналом. Описаны и другие методы профилактики, но их эффективность не изучена. Лечение, помимо обезболивающих препаратов, включает физиотерапию, направленную на нормализацию объёма движений и тонуса в верхней конечности.
• При депрессии назначают флуоксетин по 20 мг в день или в качестве альтернативы амитриптилин, начиная с 75 мг в день. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина обладают приблизительно одинаковой эффективностью, однако последние вызывают меньшее количество побочных эффектов.

Оперативное лечение

Каротидная эндартерэктомия показана при выраженном (более 70%) стенозе сонной артерии у пациентов, перенесших ТИА или инсульт с хорошим функциональным исходом в течение последних 6 мес.
В качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии рассматривают каротидную ангиопластику со стентированием или без такового.

Реабилитация

Основные цели реабилитации — коррекция или облегчение последствий заболевания и помощь в реадаптации. Чаще всего реабилитационные мероприятия необходимы в связи с наличием у больного:

• параличей конечностей;
• дефектов полей зрения;
• нарушений высших психических функций;
• депрессии (у половины пациентов);
• персистирующих нарушений глотания (у половины пациентов).

Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от своевременности их проведения. Наибольшее функциональное восстановление возможно в первые 3 мес после инсульта, поэтому необходимо начать реабилитацию как можно раньше — как только позволит состояние больного. Наибольшие возможности для проведения реабилитационных мероприятий предоставляет ведение пациента мультидисциплинарной бригадой в условиях специализированного отделения для лечения инсульта. В таких случаях напрямую вопросами реабилитации занимаются физиотерапевт, специалист по трудотерапии, логопед и медицинский психолог. Основные формы реабилитации следующие.

• Кинезиотерапия: способствует самопроизвольному восстановлению, предотвращает деформацию осанки и нарушения двигательных функций, нормализует мышечной тонус.
• Трудотерапия: позволяет трансформировать навыки, приобретённые при физиотерапии, в повседневные действия, выявляет потребности пациента во вспомогательных средствах и позволяет приобрести навыки их использования.
• Коррекция речевых расстройств — позволяет определить характер афатических или дизартрических нарушений и спланировать индивидуальный курс коррекции речевых расстройств. Также может включать обучение членов семьи больного альтернативным методам общения.
• Нейропсихологическая реабилитация: установления характера и протяжённости когнитивного нарушения и исправление функциональных нарушений и обеспечение их компенсации с помощью сохранившихся способностей.

Приблизительный план реабилитационных мероприятий

• Интенсивная реабилитация в палате стационара.
• Начинают с постуральной терапии, в дальнейшем переходят к более активным физическим упражнениям, возрастающим по интенсивности. Тренировку необходимо преимущественно направить на парализованную сторону тела; нельзя допускать, чтобы непоражённая сторона компенсировала функции парализованной. В ранней стадии не следует использовать вспомогательные устройства. Оценку необходимости во вспомогательных устройствах нужно отложить до стабилизации ситуации.
• Во время пребывания в стационаре также следует попытаться (как только это станет возможно) начать и другие формы реабилитации (например, коррекцию расстройств речи).
• Первоначально терапию необходимо проводить ежедневно.
• Больного нужно выписать из стационара, как только он будет способен находиться дома.
• Если пациент после острой стадии не способен к самостоятельному проживанию дома, но все ещё существует потенциал для реабилитации, следует рассмотреть возможность продолжения интенсивной реабилитации в специализированном медицинском учреждении.
• Интенсивная реабилитация после выписки.
• Интенсивную реабилитацию после выписки из стационара следует продолжить в амбулаторных условиях (2–3 раза в неделю), её проводят до максимальной стабилизации положительной динамики.
• Поддерживающая реабилитация начинается после окончания стадии интенсивной реабилитации (обычно через 6–12 мес после ОНМК).
• Цель поддерживающей реабилитации — сохранить полученные результаты реабилитационных мероприятий.
• В поддерживающую реабилитацию обычно входят следующие мероприятия.
  — Курсы физиотерапии 2–3 раза в год (по необходимости в каждом индивидуальном случае).
  — Другие виды терапии, например коррекция расстройств речи (несколько посещений в год или контрольные посещения).
  — Групповая терапия (по необходимости), например групповая терапия по коррекции речевых расстройств, группы для улучшения памяти и т.д.
  — Тяжело инвалидизированных больных, находящихся на уходе в домашних условиях, при необходимости можно направить на лечение в реабилитационное отделение на 3–4 нед.

Дальнейшее ведение

• Контроль за коррекцией факторов риска инсульта.
• Активное выявление признаков депрессии.
• Может потребоваться контроль за концентрацией липидов в крови (при гиперлипидемии), протромбиновым временем или МНО (у больных, получающих варфарин).
• При изменениях состояния ССС или неврологического статуса проводят ЭКГ, холтеровское мониторирование, пробы с физической нагрузкой, допплеровское исследование сонных артерий, нейровизуализирующие исследования.
• Амбулаторная физиотерапия и лечебная физкультура.
• Контроль за эффективностью и при необходимости коррекция антигипертензивной, антиагрегантной, антикоагулянтной и/или гиполипидемической терапии.
• Проведение реабилитационных мероприятий.

Обучение больного

Всем пациентам с факторами риска инсульта и членам их семей следует рассказать о первых признаках нарушения мозгового кровообращения. Особенно необходимо подчеркнуть важность немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку проведение тромболитической терапии возможно только в первые 3 ч после начала заболевания. Настоятельно рекомендуют коррекцию факторов риска инсульта. Пациентов, перенёсших инсульт, необходимо информировать о мерах вторичной профилактики.

Прогноз

• У трети больных в течение первых 4 сут после инсульта отмечают ухудшение состояния, в частности прогрессирование неврологических нарушений. Предикторы такого ухудшения: нарушение сознания, артериальная гипертензия или гипергликемия при поступлении в стационар.
• У 1 из 5 пациентов в течение следующих 5 лет развивается повторный инсульт.
• У 1 из 8 пациентов с «малым» инсультом в течение следующих 10 лет развивается «большой» инсульт.
• У трети больных в течение следующего года наступает летальный исход. При «малом» инсульте или ТИА риск летального исхода ниже.