Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление жёлчного пузыря. В 95% случаев острый холецистит сочетается с наличием камней в жёлчном пузыре.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Желчнокаменную болезнь наблюдают довольно часто: в развитых странах Европы и Америки распространённость заболевания достигает 10–12% и значительно повышается с возрастом (с 4–5% в возрасте 30–40 лет до 30–40% в возрастной группе старше 70 лет). Чаще болеют женщины: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 4:1. Бескаменный холецистит встречается в 5–10% случаев ОХ у взрослых и до 30% у детей. Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60%. Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулёзном, — гангрена и перфорация развиваются чаще.
ПРОФИЛАКТИКА
При наличии у пациента желчнокаменной болезни и бескаменного холецистита соблюдение диеты № 5 обязательно.
В качестве профилактического мероприятия показана медикаментозная терапия.
- Медикаментозное растворение камней с помощью урсодеоксихолевой кислотыA: перорально в дозе 8–10 мг/(кг·сут). Условия для проведения медикаментозного растворения конкрементов.
- Больным с жёлчной коликой следует назначить диклофенак в/м в дозе 75 мг для ослабления болевого синдрома и предотвращения развития ОХA.
При развитии клинических проявлений, связанных с наличием камней в жёлчном пузыре («симптоматическое камненосительство»), необходимо рассмотреть возможность проведения холецистэктомииA (оптимально с помощью эндоскопических методик) в плановом порядке для профилактики развития жёлчной колики и ОХ.
СКРИНИНГ
Основным методом диагностики желчнокаменной болезни стало УЗИ печени, жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Исследование показано всем пациентам, предъявляющим жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, возникающие после приёма пищи. При обнаружении камней в жёлчном пузыре или жёлчных протоках врач должен направить пациента на консультацию к хирургу. Для исключения ОХ к хирургу также направляют всех больные с острыми болями в животе, тошнотой и рвотой.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинико-морфологические формы:
- Острый катаральный холецистит — воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
- Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв стенки жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
- Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит).
- Эмпиема жёлчного пузыря — скопление гноя в пузыре без распространения воспалительного процесса на брюшную полость.
- Эмфизематозный холецистит характеризуется скоплением газа в жёлчном пузыре вследствие размножения анаэробной микрофлоры.
Осложнения:
- Перфорация.
- Разлитой перитонит.
- Перипузырный инфильтрат и абсцесс.
- Гнойный холангит.
- Механическая желтуха.
- Жёлчные свищи (наружные и внутренние).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ОХ следует предполагать при внезапном появлении болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, связанных с приёмом пищи. Для подтверждения диагноза проводят осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
АНАМНЕЗ
Характерно возникновение интенсивной боли в животе (печёночная колика). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин, не уменьшаясь. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональное переживание. Отмечают повышенную потливость. Характерны гримаса боли и вынужденная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Возможны лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При осмотре дыхание поверхностное, живот слабо участвует в акте дыхания. При пальпации выявляют следующие симптомы.
Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Симптом Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги. Симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит).Желтуха (у 15% больных) вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
Общий анализ крови: обычно выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови: у 10–15% больных с сопутствующим холедохолитиазом в сыворотке крови повышены концентрации ЩФ и билирубина. Общий анализ мочи: при холедохолитиазе в моче может определяться билирубин, при полной обтурации общего жёлчного протока камнем исчезает уробилин.ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
При положительном решении вопроса об операции в плане предоперационного обследования необходимо выполнить некоторые исследования.
- Определение группы крови и резус-фактора: необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
- Реакция Вассермана и ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер.
- Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
- УЗИ брюшной полости: оценить состояние жёлчного пузыря (размеры, наличие конкрементов и других включений, толщину и состояние стенки, наличие жидкости рядом с жёлчным пузырем), внепеченочных жёлчных протоков (расширение и наличие дополнительных включений в просвете), поджелудочной железы, правой почки и других органов брюшной полости; обнаружить свободную жидкость в брюшной полости.
- Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости: проводят при подозрении на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
- ЭКГ проводится для исключения нарушения кровоснабжения миокарда, ритма, проводимости. При необходимости проводится их коррекция. Следует помнить о так называемом холецистокоронарном синдроме, когда развитие ОХ сопровождается болевыми реакциями в области сердца.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: наиболее эффективный метод дооперационной диагностики холедохолитиаза, а в сочетании с папиллотомией и экстракцией конкрементов из общего жёлчного протока служит самостоятельным методом лечения сопутствующего холедохолитиаза и обтурационной механической желтухи.
- Эндоскопическое УЗИ используется для оценки состояния жёлчного пузыря, жёлчных протоков, поджелудочной железы и окружающих тканей.
- Непрямую холецистографию (внутривенную и пероральную) не применяют, так как она не информативна при ОХ.
- Прямая холецистография (чрескожно-чреспеченочная или лапароскопическая): при ОХ применяется редко из-за применения более информативных и менее инвазивных методов диагностики (например, УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и др.).
- Исследование функции внешнего дыхания: проводится при подготовке к оперативному вмешательству лапароскопическим методом.
- Диагностическая лапароскопия: в настоящее время проводится крайне редко, что связано с широким применением УЗИ и расширением использования видеолапароскопических способов хирургического лечения ОХ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
- Инфаркт миокарда.
- Острый панкреатит.
- Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
- Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
- Острый аппендицит.
- Правосторонняя почечная колика.
- Гепатит.
- Инфекционные заболевания.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
- Кардиолог: проведение дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний.
- Уролог: проведение дифференциальной диагностики с правосторонней почечной коликой и при наличии сопутствующих урологических заболеваний.
- Инфекционист: при подозрении на инфекционное поражение печени.
- Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
При установлении диагноза ОХ на догоспитальном этапе необходимо максимально быстро доставить больного в стационар хирургического профиля.
ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Наличие ОХ является абсолютным показанием к госпитализации.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Местно — холод.
Диета: в первые 2–3 дня голод, затем при благоприятном течении заболевания разрешают пить. Через 5 дней назначают диету № 5а. При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету № 5.ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- Спазмолитики.
- Ненаркотические анальгетики.
- Внутривенное введение жидкостей.
- Антибактериальная терапия.
- При стабильном состоянии, при болях и небольшой температуре — ампициллин (4–6 г/сут).
- При тяжёлой токсемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг в сутки) с клиндамицином (1,8–2,7 г/сут), или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, либо имипен+циластатин.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания: экстренная операция — деструктивные формы ОХ, развитие осложнений; плановая операция — рецидивирующие формы ОХ, калькулезный холецистит.
Методы оперативного лечения: холецистэктомия открытая, лапароскопическая или из минидоступа — метод выбора; холецистостомия — вынужденная паллиативная операция.
- Экстренной холецистэктомии подлежат больные с ОХ, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.
- Чрезкожная холецистостомия под УЗИ-контролем в сочетании с антибактериальной терапией — метод лечения больных преклонного возраста, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
- При стихании воспалительного процесса в случаях калькулезного холецистита показана плановая операция в «холодном» периоде.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- ОХ (лапаротомическая операция) — 48–55 дней.
- ОХ (лапароскопическая операция) — 20–35 дней.
- Холецистит хронический без упоминания о камнях (обострение) — 14–20 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Существуют рекомендации после выписки больного из стационара.
- После купирования ОХ консервативными методами (без оперативного вмешательства):
- соблюдение диеты № 5;
- закрытие больничного листа;
- рекомендация о проведении плановой холецистэктомии (при наличии камней в жёлчном пузыре).
- При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии:
- посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны;
- соблюдение диеты № 5;
- снятие швов на 7–8-е сутки;
- ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;
- симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
- При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии):
- посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии;
- медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;
- ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;
- симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному необходимо разъяснить суть заболевания, способы лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить необходимости. В послеоперационном периоде больному сообщают о режиме, характере питания, допустимых физических нагрузках; обучают дыхательной гимнастике, обращению с дренажами (если они установлены), особенностям подъема из горизонтального положения в вертикальное.
ПРОГНОЗ
.В 85% случаев под влиянием консервативного лечения наступает выздоровление. У трети больных, лечившихся консервативно, в течение 3 мес развивается повторный приступ. Возможно быстрое прогрессирование ОХ до гангрены и перфорации жёлчного пузыря, образование свищей, внутрипечёночных абсцессов, развитие перитонита. Летальность при осложнённом холецистите у пациентов старческого возраста достигает 20–30%.
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.