Желтуха — симптом различных заболеваний: окрашивание в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них жёлчных пигментов.

Классификация

• Надпечёночная.
• Печёночная (печёночноклеточная).
• Подпечёночная (механическая).

Этиология

• Надпечёночная желтуха обусловлена усиленным гемолизом эритроцитов.
• Отравления веществами, вызывающими гемолиз (например, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом).
• Переливание несовместимой крови.
• Крупные гематомы.
• Гемолитическая болезнь новорождённых.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия.
• Наследственные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского–Шоффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и т.д.).
• Печёночная желтуха бывает цитолитической, холестатической и ферментативной.
• Повреждение гепатоцитов: инфекционный, токсический (ЛС, алкоголь) гепатит, цирроз печени.
• Печёночная желтуха может быть наследственной (синдром Дубина–Джонсона, синдром Криглера–Найяра I и II типов, синдром Жильбера–Мейленграхта).
• Подпечёночная желтуха развивается при наличии препятствия оттоку жёлчи в двенадцатиперстную кишку.
• Камни в жёлчных путях.
• Рак желчевыводящих путей и рак головки поджелудочной железы.
• Паразитарные поражения печени.
• Атрезии желчевыводящих путей.

Патогенез

Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонного оттенка до оранжево-жёлтого и зелёного или оливково-жёлтого цвета Пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л. Пропитывание кожи пигментом требует времени: при экспериментальной перевязке общего жёлчного протока гипербилирубинемия нарастает через 24 ч, но кожа окрашивается лишь 5–8 дней спустя.
Существует четыре основных механизма развития желтухи:

• повышение образования непрямого билирубина (гемолиз);
• нарушение захвата непрямого билирубина гепатоцитами и его транспорта внутри гепатоцита;
• нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина в гепатоцитах;
• нарушение экскреции прямого билирубина из гепатоцита в жёлчный капилляр или обструкция на уровне более крупных желчевыводящих путей.

Гемолиз. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови повышена умеренно (обычно в 2–3 раза), так как функции печени не нарушены. Кал окрашен очень интенсивно (образуется много прямого билирубина, и он выводится в жёлчь). В моче повышена концентрация уробилина (уробилиноген в большом количестве всасывается через прямокишечные вены и фильтруется в мочу).

Гепатиты. В сыворотке крови повышена концентрация непрямого (нарушение захвата, транспорта и конъюгации) и прямого (нарушение экскреции, разрушение гепатоцитов, нарушение оттока вследствие сдавливания жёлчных протоков в портальных трактах воспалительными инфильтратами) билирубина. В большинстве случаев в большей степени повышена концентрация прямого билирубина (внутрипечёночный холестаз). Кал обычно обесцвечен, но может быть и не изменён. Моча тёмная за счёт прямого билирубина (фильтруется в мочу) и уробилиногена (не разрушается в печени, поступает в системный кровоток и фильтруется в мочу).
Внепечёночный холестаз. В сыворотке крови повышена концентрация прямого билирубина. Кал обесцвечен. Моча тёмная (за счёт фильтрации в мочу прямого билирубина), уробилин в моче отсутствует (так как прямой билирубин не поступает в кишечник).
Изолированные нарушения конъюгации или экскреции билирубина характерны для наследственных синдромов.

Диагностика

Анамнез

Обращают внимание на:

• контакт с больными инфекционными гепатитами, пребывание в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 мес, парентеральные вмешательства, введение наркотиков, случайные половые связи в течение последних 6 мес;
• работу с гепатотоксичными веществами;
• злоупотребление алкоголем;
• лечение гепатотоксичными препаратами;
• печёночную колику, желчнокаменную болезнь;
• ухудшение общего состояния, уменьшение массы тела.

Клинические проявления

Начало заболевания: с продромального периода (синдром интоксикации, тошнота, рвота, диспепсия — при инфекционных гепатитах), после жёлчной колики (при желчнокаменной болезни), постепенное (при опухолях), после инфекции или переохлаждения (при гемолитических анемиях). Желтуха при гемолизе неяркая, больной скорее бледен, чем желтушен, при обструкции желтуха с зелёным оттенком, при гепатитах — с оранжевым (при холестатических формах — с зелёным).

• Надпечёночная желтуха:
• спленомегалия преобладает над увеличением печени;
• интенсивная окраска кала;
• проявления анемии.
• Печёночная желтуха:
• увеличение и уплотнение печени с начала заболевания;
• возможен кожный зуд;
• селезёнка иногда увеличена;
• при тяжёлых формах могут быть проявления геморрагического синдрома, печёночной энцефалопатии;
• кал обесцвечен на высоте заболевания, моча тёмная;
• при хроническом гепатите и циррозе печени — внепечёночные знаки (телеангиэктазии, печёночные ладони), признаки портальной гипертензии, асцит.
• Подпечёночная желтуха:
• кожный зуд, как правило, резко выражен;
• жёлчный пузырь, увеличенный и безболезненный при опухолях, при желчнокаменной болезни может не пальпироваться, однако в его проекции обнаруживают болевую точку;
• печень увеличена;
• кал обесцвечен, моча тёмная;
• признаки основного заболевания.

Лабораторные исследования

Для надпечёночной желтухи характерны следующие признаки:

• концентрация билирубина в сыворотке крови повышена преимущественно за счёт непрямого билирубина;
• другие показатели функциональных проб печени не изменены;
• ретикулоцитоз;
• осмотическая резистентность эритроцитов может быть снижена;
• возможные изменения формы и размеров эритроцитов;
• признаки раздражения костного мозга.

Для печёночной желтухи характерны следующие признаки:

• концентрация билирубина в сыворотке крови повышена преимущественно за счёт прямого билирубина;
• активность АЛТ в сыворотке крови значительно повышена при остром гепатите, незначительно или умеренно — при хроническом;
• при холестатических формах острого гепатита повышены концентрации холестерина, ГГТП, ЩФ;
• при тяжёлых формах острого гепатита, циррозе печени содержание альбумина, протромбиновый индекс, результаты сулемовой пробы снижены;
• концентрация иммуноглобулинов и результаты тимоловой пробы могут быть повышены.

Для подпечёночной желтухи характерны следующие признаки:

• концентрация билирубина в сыворотке увеличена преимущественно за счёт прямой фракции;
• концентрация холестерина, активности ЩФ, ГГТП в сыворотке крови значительно повышены;
• активность АЛТ в сыворотке крови не изменена, при длительном холестазе умеренно повышена;
• протромбиновый индекс может быть снижен, после введения менадиона натрия бисульфита повышается;
• повышена концентрация a₂- и b-глобулинов.

Инструментальные исследования

• УЗИ, КТ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы позволяет диагностировать механическую желтуху, а также выявить «пустой жёлчный пузырь» (механические препятствия отсутствуют) при холестатической форме острого вирусного гепатита.
• Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить опухоли и их метастазы.
• При ФЭГДС можно оценить состояние большого дуоденального сосочка и возможность оттока жёлчи через него.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспечёночная холангиография показаны при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей.

Лечение

Определяется этиологией заболевания, вызвавшего желтуху. Механическая желтуха — показание к срочной госпитализации.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.