Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных ?-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на Аг стрептококка группы А и перекрёстной реактивностью АТ со схожими аутоантигенами тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Эпидемиология

Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения. Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

Профилактика

Первичная профилактика

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной b-гемолитическим стрептококком группы A. В настоящее время разрабатывают вакцину, содержащую эпитопы M-белка «ревматогенных» штаммов b-гемолитического стрептококка группы A, не вступающих в перекрестные реакции с Аг человека.
Антимикробная терапия острого тонзиллита (фарингита), вызванного b-гемолитическим стрептококком группы A, представлена ниже.

• Препаратами выбора считают b-лактамные антибиотики.
• Бензатина бензилпенициллин применяют в/м однократно. У взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела более 25 кг — 1,2 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг — 600 000 ЕД. ЛС целесообразно назначать в следующих ситуациях:
  – при сомнительной приверженности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;
  – при наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;
  – при неблагоприятных социально-бытовых условиях;
  – при вспышках инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы A, в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и др.
• Амоксициллин назначают внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.
• Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 сут. У взрослых доза составляет 0,5 г 3 раза в сутки, у детей с массой тела до 25 кг — 0,125 г 3 раза в сутки, у детей с массой тела >25 кг — 0,25 г 3 раза в сутки. ЛС, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуют преимущественно детям раннего возраста.
• Цефадроксил рекомендуют принимать внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/(кг·сут) в 1 приём.
• Альтернативные ЛС (при непереносимости b-лактамных антибиотиков).
• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 сут. У взрослых доза ЛС составляет 0,5 г в первые сутки, затем — 0,25 г в сутки, у детей — 12 мг/(кг·сут).
• Кларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,25 г 2 раза в сутки, детям в дозе 15 мг/(кг·сут) в 2 приёма.
• Мидекамицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,4 г 3 раза в сутки, детям в дозе 50 мг/(кг·сут) в 3 приёма.
• Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,15 г 2 раза в сутки, детям в дозе 5 мг/(кг·сут) в 2 приёма.
• Спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям в дозе 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.
• Эритромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 40 мг/(кг·сут) в 3 приёма. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.
• Препараты резерва (при непереносимости b-лактамов и макролидов).
• Линкомицин внутрь за 1–2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/(кг·сут) в 3 приёма.
• Клиндамицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,15 г 4 раза в сутки, детям в дозе 20 мг/(кг·сут) в 3 приёма.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита (фарингита), вызванного b-гемолитическим стрептококком группы A, включает применение следующих ЛС.

• Препараты выбора.
• Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,625 г 3 раза в сутки, детям в дозе 40 мг/(кг·сут) в 3 приёма.
• Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в дозе 20 мг/(кг·сут) в 2 приёма.
• Препараты резерва (при непереносимости b-лактамных антибиотиков).
• Линкомицин внутрь за 1–2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/(кг·сут) в 3 приёма.
• Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым в дозе 0,15 г 4 раза в день, детям в дозе 20 мг/(кг·сут) в 3 приёма.

Вторичная профилактика

Целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОРЛ, служит предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
Бензатина бензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Препарат применяют в/м 1 раз в 3-ю неделю у взрослых и подростков в дозе 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг в дозе 600 000 ЕД, у детей с массой тела более 25 кг в дозе 1,2 млн ЕД.

• Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относят:
• возраст больного;
• наличие хронической ревматической болезни сердца;
• время от момента первой атаки ОРЛ;
• число предыдущих атак;
• фактор скученности в семье;
• семейный анамнез, отягощённый по ОРЛ или хронической ревматической болезни сердца;
• социально-экономический и образовательный статус больного;
• риск стрептококковой инфекции в регионе;
• профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

• для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с артритом, хореей), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
• в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
• для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.
• Наиболее эффективный препарат бензатина бензилпенициллина — экстенциллин. Исследования, проведённые в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с «Бициллином-5» по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в крови пациентов. Из отечественных ЛС рекомендуют применять «Бициллин-1», который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 сут.
• В настоящее время «Бициллин-5» (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривают как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не относят к приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.
  В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся риском развития бактериемии (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на жёлчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и другие манипуляции) показано профилактическое назначение антибиотиков.
• При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных путях.
• Стандартная схема включает приём взрослыми внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллина в дозе 2 г, детьми до 12 лет — приём внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллина в дозе 50 мг/кг.
• При невозможности приёма внутрь применяют ампициллин в/в или в/м за 30 мин до процедуры взрослым в дозе 2 г, детям до 12 лет — в дозе 50 мг/кг.
• При аллергии к пенициллину взрослым назначают внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин в дозе 600 мг или цефалексин в дозе 2 г или цефадроксил в дозе 2 г или азитромицин в дозе 500 мг или кларитромицин в дозе 500 мг, детям до 12 лет — внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин в дозе 20 мг/кг или цефалексин в дозе 50 мг/кг или цефадроксил в дозе 50 мг/кг или азитромицин в дозе 15 мг/кг или кларитромицин в дозе 7,5 мг/кг. При невозможности приёма внутрь взрослым показан клиндамицин в/в в дозе 600 мг или цефазолин в/м или в/в в дозе 1 г за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет — клиндамицин в/в в дозе 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в в дозе 25 мг/кг за 30 мин до процедуры.
• При манипуляциях на органах ЖКТ или мочеполовой системы.
• Стандартная схема состоит из назначения взрослым амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллина в дозе 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры, детям до 12 лет амоксициллина в дозе 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллина в дозе 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры.
• При аллергии к пенициллину показан ванкомицин в/в взрослым в дозе 1 г, детям до 12 лет в дозе 20 мг/кг (в течение 1–2 ч, введение заканчивают за 30 мин до процедуры).

Классификация

• Клинические формы:
• острая ревматическая лихорадка;
• повторная ревматическая лихорадка.
• Клинические проявления.
• Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
• Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.
• Исходы.
• Выздоровление.
• Хроническая ревматическая болезнь сердца:
  – без порока сердца;
  – с пороком сердца.
• Недостаточность кровообращения.
• По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III).
• По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Диагностика

План обследования

Диагноз острой ревматической лихорадки следует предполагать в случаях возникновения лихорадки, кардита и/или суставного синдрома через 2–3 нед после ангины стрептококковой этиологии. Для подтверждения диагноза следует провести: общий анализ крови (увеличение СОЭ), ЭКГ (удлинение интервала PQ), ЭхоКГ (признаки поражения клапанов), бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение стрептококка) или определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены).

Анамнез

Характер дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 нед после ангины с внезапного повышения температуры до фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдают моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или редко хореи. Столь же остро по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую ангину, вызванную b-гемолитическим стрептококком группы A. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.
Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной ?-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.

Физикальное обследование

• Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
• Обследование кожи.
• Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.
• Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.
• Обследование суставов.
• Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.
• В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.
• Характерны следующие особенности: доброкачественность, летучесть клинических проявлений, переменное, часто симметричное вовлечение суставов.
• В 10–15% случаев выявляют полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.
• Суставной синдром быстро разрешается на фоне приёма НПВП, деформации не развиваются.
• При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.
• Систолический шум, обусловленный митральной регургитацией, имеет следующие характеристики.
  – По характеру длительный дующий, связан с I тоном и занимает большую часть систолы.
  – Имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; не зависит от положения тела и фазы дыхания.
  – Оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.
• Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, выслушивают на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Шум часто следует за III тоном или заглушает его.
• Протодиастолический шум, возникающий при аортальной регургитации, начинается сразу после II тона, как правило, сочетается с систолическим шумом и имеет высокочастотный дующий убывающий характер. Шум лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.
• Изолированное поражение аортального клапана без возникновения шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.

  
  

Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца. Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов. Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана. У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 30% случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45% случаев. Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

• При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, нарушения статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5–7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.

Лабораторные исследования

К обязательным методам лабораторного исследования относят следующие.

• Общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный CРБ.
• Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева b-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).
• Определение содержания антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или, что важнее, повышающиеся в динамике титры.

Дополнительные методы исследования могут потребоваться с целью дифференциальной диагностики и зависят от конкретной клинической ситуации (ревматоидный фактор, антиядерные АТ — отрицательные).

Инструментальные исследования

К обязательным методам относят следующие.

• ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).
• ЭхоКГ необходима для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует предполагать с большой осторожностью.

Дополнительные методы исследования могут потребоваться для дифференциального диагноза (например, рентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором изменений не выявляют).

Дифференциальная диагностика

Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания.

• Инфекционный эндокардит, в этиологии которого преобладают зеленящий стрептококк, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ для инфекционного эндокардита характерны следующие признаки.
• Лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП.
• Характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.
• Быстро прогрессирующая деструкция сердечного клапана (клапанов) и симптомы недостаточности кровообращения.
• Вегетации на клапанах сердца, обнаруживаемые при ЭхоКГ.
• Выделение гемокультуры.
• Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активными и эмоционально окрашенными жалобами на заболевание сердца, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией между клиническими и лабораторными параметрами, медленной динамикой болезни под влиянием противовоспалительной терапии.
• Идиопатический пролапс митрального клапана. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождённую дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.).
• Эндокардит Либмана–Сакса при системной красной волчанке обнаруживают в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов), считают признаком высокой активности болезни.
• Постстрептококковый реактивный артрит может возникать у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой инфекции глотки, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы A, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и слабо реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.
• Синдром PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infections — детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные с инфекциями, вызванными стрептококком группы A). В отличие от классической ревматической хореи характерны выраженные психиатрические нарушения (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также быстрое купирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.
• Клещевая мигрирующая эритема — патогномоничный признак ранней стадии лаймской болезни — в отличие от кольцевидной эритемы развивается на месте укуса клеща, обычно достигает больших размеров (6–20 см в диаметре), часто появляется в области головы и лица (особенно у детей). Для высыпания характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

Показания к консультациям других специалистов

• Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.
• Невропатолог: гиперкинез.

Лечение

Цели лечения

• Эрадикация b-гемолитического стрептококка группы A.
• Купирование воспалительного процесса.
• Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования ревматических пороков сердца.
• Компенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.

Показания к госпитализации

Госпитализируют всех пациентов.

Немедикаментозное лечение

• Соблюдение постельного режима в течение 2–3 нед.
• Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.
• Физиотерапевтическое лечение не показано.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия

Бензилпенициллин применяют в течение 10 сут у взрослых и подростков в дозе 0,5–1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей в дозе 100–150 тыс. ЕД 4 раза в сутки в/м. В дальнейшем применяют пенициллины пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.
При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды.

Противовоспалительная терапия

• Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — в дозе 0,7–0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 сут) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5–2 мес.
• НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца. Диклофенак назначают взрослым и подросткам в дозе 25–50 мг 3 раза в сутки, детям в дозе 0,7—1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5–2 мес). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлён до 3–5 мес.

Терапия сердечной недостаточности

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной недостаточности в результате острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40–60 мг/сут). В то же время больным ревматическими пороками сердца при сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение глюкокортикоидов совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.
Основные группы ЛС, применяемые при лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца, представлены ниже.

• Диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлоротиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен).
• Блокаторы медленных кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин).
• b-Адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).
• Сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны дозам и схемам при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

• Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца в последнее время значительно снизилось, поскольку данные ЛС ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.
• Вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ у больных ревмокардитом на фоне ревматических пороков сердца требует дальнейшего изучения. Известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП (в частности, диклофенака), являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с подавлением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.
  У пациентов с кардитом на фоне ревматических пороков сердца при выборе ЛС, применяемых для терапии сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца — выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по нью-йоркской классификации, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др.). В целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.

Показания к консультациям специалистов по поводу лечения

• Кардиолог:
• отсутствие эффекта проводимого лечения сердечной недостаточности;
• выявление новых шумов.
• Кардиохирург: возникновение ситуаций, требующих оперативного вмешательства.
• Невропатолог: контроль лечения хореи.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

• ОРЛ без поражения сердца — 20–40 сут.
• ОРЛ с наличием кардита, полиартралгий — 30–45 сут.
• ОРЛ с лихорадкой, выраженным кардитом с сердечной недостаточностью, полисерозитом — 60–95 сут.
• Хроническая ревматическая болезнь сердца с поражением:
• митрального клапана и недостаточностью кровообращения I степени — 20–30 сут, II степени — 30–40 сут, III степени — 40–60 сут (с последующим проведением медико-социальной экспертизы);
• аортального клапана и недостаточностью кровообращения I степени — 25–35 сут, II степени — 35–45 сут, III степени — 40–70 сут (с последующим проведением медико-социальной экспертизы);
• митрального и аортального клапанов и недостаточностью кровообращения I степени — 30–40 сут, II степени — 40–50 сут, III степени — 45–80 сут (с последующим проведением медико-социальной экспертизы).

Дальнейшее ведение

• При стабильном течении рекомендована круглогодичная профилактика антибактериальными препаратами (см. Профилактика), если отсутствовала повторная ревматическая лихорадка. Ежегодно проводят ЭхоКГ, ЭКГ, общий анализ крови, определяют концентрации CРБ, антистрептолизина-O.
• При прогрессировании сердечной недостаточности необходимы госпитализация, консультация кардиолога (уточнение динамики клапанного поражения), кардиохирурга (решение вопроса об оперативном вмешательстве).
• При повторной ревматической лихорадке показана госпитализация (лечение проводят аналогично ОРЛ), после выписки необходима пожизненная профилактика экстенциллином.
• В связи с планируемыми оперативными вмешательствами, не относящимися к кардиохирургии, проводят профилактику инфекционного эндокардита у лиц с ревматическим пороком сердца.

Обучениe больного

На амбулаторном этапе пациентов с пороками сердца заблаговременно предупреждают о необходимости длительного ограничения двигательной активности и соблюдения диеты с низким содержанием соли (см. разделы «Пороки сердца аортальные», «Пороки сердца митральные»).
Пациенты, перенёсшие ОРЛ, должны четко понимать необходимость вторичной профилактики, а также приёма антибиотиков в связи с планируемыми оперативными вмешательствами и инвазивными процедурами.
Пациентов обучают навыкам измерения АД, определения пульса, выявления отёков.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз зависит от состояния ССС (наличие и тяжесть порока, выраженность сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при его отсутствии) вероятность развития ревматических пороков сердца резко увеличивается.