Лёгкий вариант (степень активности I) характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью менее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Ревматоидный фактор в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают.

Умеренно тяжёлый вариант (степень активности II) проявляется артритом 6–20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром ревматоидного фактора, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.

При тяжёлом варианте (степень активности III) поражаются более 20 суставов, быстро развиваются нарушения функций суставов. Отмечают стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию, высокие титры ревматоидного фактора. Беспокоят внесуставные проявления.

I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения;

II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности);

III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки;

IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

I — околосуставной остеопороз;

IIA — изменения, характерные для стадии I + сужение суставных щелей;

IIB — изменения, характерные для стадии IIA + немногочисленные костные эрозии (до 5);

III — изменения, характерные для стадии IIB + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;

IV — изменения, характерные для стадии III + костный анкилоз.

Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в крови любым методом.

Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястного сустава I пальца, коленных, тазобедренных, плюснефалангового сустава I пальца, суставов шейного и поясничного отделов позвоночника. При рентгенографическом исследовании обнаруживают остеофиты и сужение суставных щелей, лабораторные показатели в норме. Характерны незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение интенсивности боли при движении и к концу дня.

Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией АТ к множеству различных клеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивного недеформирующего артрита, деформирующего артрита (за исключением артрита Жакку). Может развиваться отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален. В крови обнаруживают антиядерные АТ (хотя их выявляют и у 30% больных РА), редко — невысокие титры ревматоидного фактора. Костных эрозий при рентгенографии не отмечают.

Подагра обусловлена отложением кристаллов уратов в тканях сустава и вокруг него. Впервые заболевание проявляется в виде моноартрита, преимущественно I плюснефалангового сустава. При хронической форме отмечают симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов. Возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах. В 30% случаев выявляют ревматоидный фактор. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов, двоякопреломляющих свет при исследовании в поляризационном микроскопе, в синовиальной жидкости или тофусах.

Псориатический артрит характеризуется наличием разнообразных проявлений: моноартрита, асимметричного олигоартрита, симметричного полиартрита, мутилирующего артрита, поражения осевого скелета. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы; характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, наличие HLA-B27.

Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета, с возможным вовлечением периферических суставов и развитием апикального лёгочного фиброза. Артрит — асимметричный, с преимущественным поражением тазобедренных, плечевых суставов и поясничного отдела позвоночника. Характерно наличие HLA-B27. Беспокоит боль в спине.

Синдром Рейтера (реактивный артрит) возникает при инфицировании различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) и включает уретрит, конъюнктивит и артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей. Характерно наличие HLA-B27. Пациенты жалуются на боли в пяточных областях (из-за развития энтезитов), при осмотре выявляют бленнорейную кератодермию на ладонях и подошвах и циркулярный баланит.

Инфекционный эндокардит сопровождается поражением крупных суставов, повышением температуры тела, шумами в сердце. В крови обнаруживают лейкоцитоз. У всех пациентов с лихорадкой и полиартритом следует проводить бактериологическое исследование крови.

При острой ревматической лихорадке развиваются артрит (мигрирующий, олигоартикулярный, с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Характерны специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

Инфекционный септический артрит обычно поражает 1 сустав, но может поражать и несколько (олигоартрит). Преимущественно вовлекаются крупные суставы. При осмотре выявляют гипертермию, гиперемию и припухлость суставов с ограничением объёма движений. Поражение может иметь мигрирующий характер. Диагноз подтверждают при микроскопии и окраске по Граму суставной жидкости, полученной при аспирации, а также при бактериологическом исследовании крови и аспирационного материала. Необходимо помнить, что у больных РА может развиться септический артрит.

Вирусный артрит вызывается вирусом Эпстайна–Барр, аденовирусами, парвовирусом B19, вирусами краснухи, гепатита B и C. Заболевание проявляется симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, утренней скованностью, вирусной экзантемой. В крови может выявляться ревматоидный фактор. Диагноз подтверждают серологическими реакциями. Вирусная артропатия имеет самоограничивающий характер и в большинстве случаев исчезает в течение 4–6 нед (за исключением парвовирусной инфекции).

При системной склеродермии отмечают распространённую васкулопатию (с поражением мелких сосудов) и фиброз. Обычно беспокоят артралгии, синдром Рейно и уплотнение кожи, редко может возникать артрит. В связи с прикреплением кожи к подлежащей фасции возникает ограничение объёма движений.

Миозит — воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением активности КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями электромиограммы. Редко развивается артрит с выраженным синовитом.

В 60–70% случаев смешанного заболевания соединительной ткани формируется артрит (может быть деформирующим и эрозивным). У пациентов определяют характерные особенности системной красной волчанки, системной склеродермии и миозита, АТ к рибонуклеопротеину.

Болезнь Лайма — системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, на ранних стадиях манифестирует мигрирующей эритемой и патологией сердца, на поздних — интермиттирующим моноартритом или олигоартритом (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатией и невропатией. Диагноз подтверждают серологическими реакциями (иммуноблоттинг); 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на болезнь Лайма.

Ревматическая полимиалгия характеризуется диффузной болью и утренней скованностью в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Припухлость суставов обнаруживают реже; характерно выраженное увеличение СОЭ. Заболевание редко возникает в возрасте моложе 50 лет, в 10–15% ассоциировано с гигантоклеточным артериитом, хорошо поддаётся терапии глюкокортикоидами.

Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на слизистых оболочках рта и половых органов. В 50% случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов, увеит, поражение ЦНС. Характерен положительный тест патергии (тест патергии — реакция кожи на укол стерильной иглой, а именно в виде появления в этом месте через 24–48 ч высыпания размером 3–10 мм). Следует проводить дифференциальную диагностику со склеритом при РА.

При амилоидозе возникает периартикулярное отложение амилоида, может быть выпот в полость сустава. Диагноз верифицируют при микроскопии аспирированной суставной жидкости, окрашенной конго красным.

Гемохроматоз — аутосомное рецессивное заболевание, проявляющееся нарушением всасывания и отложения железа. Характерно увеличение объёма костных структур II и III пястно-фаланговых суставов, повышение концентрации железа и ферритина в крови со снижением железосвязывающей способности крови. Заболевание часто сопровождается сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени. На рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагноз подтверждают при биопсии печени.

Саркоидоз — хроническое гранулематозное заболевание, в 10–15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом (при сочетании с узловатой эритемой формируется синдром Лёфгрена). Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины и результатов биопсии (гранулёма).

Гипертрофическая остеоартропатия проявляется олигоартритом коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Обнаруживают периостальное новообразование кости, деформацию пальцев по типу «барабанных палочек», связь с лёгочным заболеванием. Беспокоят глубокая и ноющая боль в конечностях при определённом положении.

При лимфопролиферативных заболеваниях могут развиваться моноартрит и полиартрит.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз характеризуется дерматоартритом, околоногтевыми папулами, болезненным деструктивным полиартритом. При биопсии поражённого участка кожи обнаруживают характерные изменения.

Семейная средиземноморская лихорадка проявляется рецидивирующими атаками острого синовита в одном или нескольких крупных суставах, сопровождающимися лихорадкой, плевритом и перитонитом. Характерны семейный анамнез, принадлежность к определённым этническим группам и амилоидоз (позднее осложнение).

При рецидивирующем полихондрите отмечают распространённое прогрессирующее воспаление и деструкцию хрящевой и соединительной ткани. Возникают мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов, воспаление и деформация хряща ушной раковины. В 30% случаев данная патология бывает проявлением других ревматических заболеваний.

При фибромиалгии беспокоят распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, нарушения сна (особенно апноэ во сне), множественные симметричные триггерные точки (для диагноза достаточно выявления билатеральной болезненности при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации: в области затылка в месте прикрепления подзатылочных мышц; в области V–VII шейных позвонков; в середине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаткой около медиальной границы надостистой мышцы; в области перехода костной части II ребра в хрящевую; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка бедренной кости; в верхнем наружном квадранте ягодиц, кзади от большого вертела; в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой прокладки). При лабораторных исследованиях и обследовании суставов патологии не обнаруживают. Заболевание следует дифференцировать с ранним РА.

наличие трех и более воспаленных суставов;

положительный тест «сжатия» (болезненность пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов обеих рук при их поперечном сжатии);

утренняя скованность в суставах более 30 мин.

наличие технических возможностей изготовления ортезов для деформированных конечностей;

необходимость протезирования суставов.