ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в стационар, располагающий реанимационным отделением. Это актуально, так как острые отравления на раннем этапе, особенно после того, как у больного была рвота и его самочувствие улучшилось, могут создавать ошибочную картину благополучия.
• Пострадавших в тяжёлом состоянии желательно сразу доставлять в специализированные токсикологические центры. Если специализированный центр расположен далеко, то даже на догоспитальном этапе оказания помощи можно воспользоваться возможностями его консультативного отдела.
• Больных с пищевыми токсикоинфекциями направляют в инфекционные отделения в связи с тем, что:
• данная патология является контагиозной и легко передается от человека к человеку;
• течение пищевой токсикоинфекции всегда непредсказуемо, поскольку микроорганизмы обладают способностью развиваться в организме хозяина;
• практически всегда возникают вопросы, касающиеся эпидемиологии, и необходимость в профилактических мерах.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

С появлением первых признаков дыхательной или сердечной недостаточности, а также во всех случаях, если состояние пострадавшего тяжёлое, показано подключение кардиомонитора с целью контроля за ЧСС, сердечным ритмом, АД, сатурацией крови кислородом, однако необходимо иметь в виду, что при отравлении угарным газом и метгемоглобинобразующими ядами пульсоксиметрия не сможет отражать истинную ситуацию. В этих случаях опираются на клиническую картину и, если есть возможность, на результаты определения газового состава крови.

АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА (ЗАВИСИТ ОТ ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ)

Для выведения яда из организма применяют следующие меры.

ПРОВОЦИРУЕМАЯ РВОТА И ЗОНДОВОЕ ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

В отношении эффективности рвоты, самостоятельной или провоцируемой препаратами ипекакуаны или раздражением корня языка и задней стенки глотки, а также промывания желудка зондом мнения ученых расходятся. Западная медицина констатирует, что удаление во время рвоты токсического вещества, попавшего в желудок, имеет смысл только в течение 1–2 ч с момента отравления. Подход отечественных специалистов более традиционен: промывание желудка показано, даже если с момента отравления прошло больше времени. Противопоказаниями могут быть только:

• ранний детский возраст (до 5 лет);
• отравление веществами с прижигающим действием (возможно развитие болевого шока из-за сильного раздражения пищевода, а также сквозное повреждение пищевода или желудка);
• сопор, кома (до интубации).

При тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями, например, хлорированными углеводородами (дихлорэтан и др.) или фосфорорганическими соединениями противопоказаний к экстренному промыванию желудка зондом практически нет.

• В случае комы перед промыванием желудка необходима интубация трахеи с целью защиты дыхательных путей.
• Промывание желудка особенно актуально на догоспитальном этапе. Для процедуры используют 3–5 л воды комнатной температуры, которые вводят в желудок порциями по 300–500 мл с последующим опорожнением желудка. Первые порции рвотных масс сохраняют для химического или бактериологического анализа (иногда возникает вопрос и о судебной экспертизе).
• При тяжёлых отравлениях (особенно наркотиками, сердечными гликозидами, тяжёлыми металлами, фосфорорганическими соединениями) промывание желудка повторяют каждые 4–6 ч, так как возможно поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики, а также секреции слизистой желудка ядов и их метаболитов.
• Известны осложнения промывания желудка. Так, интенсивная рвота, особенно провоцируемая раздражением корня языка и задней стенки глотки, может вызвать возникновение «трещин» слизистой желудка (синдром Мэллори–Вейсса). Однако, во-первых, аналогичные повреждения слизистой возможны, в том числе, при самопроизвольной рвоте; во-вторых, «трещины» слизистой, как правило, не сопряжены со значительной кровопотерей. В любом случае, при появлении крови в рвотных массах промывание желудка легко приостановить или прекратить. Вероятность синдрома Мэллори–Вейсса при промывании желудка зондом, если не вводить единовременно слишком большой объём воды в желудок, мала.

Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок, попадание промывной жидкости в лёгкие, травма языка или слизистой рта и глотки, с последующим кровотечением и аспирацией крови появляются только при грубейшем нарушении методики проведения вмешательства.

АБСОРБЦИЯ ОТРАВЛЯЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА И ВЫВЕДЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ КИШЕЧНИКА

• После промывания, когда человек в состоянии удержать жидкость в желудке в течение некоторого продолжительного времени, ему дают выпить солевое слабительное (в том числе при диарее) — 100 мл готового 33% раствора магния сульфата (известного как «горькая соль») или приготовленного из 2–3 столовых ложек порошка и половины стакана воды. Вслед за нужной дозой солевого слабительного больной должен выпить 1–1,5 стакана воды. Магния сульфат не всасывается и, неся с собой большое количество жидкости, стимулирует перистальтику, является «инструментом», позволяющим «промыть» кишечник практически на всем протяжении.
• Считается, что сорбитол более эффективен, чем солевые слабительные. Доза 70% раствора для взрослых составляет 1–2 мл/кг, для детей — 0,5 мл/кг.
• После магния сульфата или сорбитола пациент должен принять абсорбент — активированный уголь в дозе около 1 г/кг (50–100 г для взрослого человека). Измельченный активированный уголь дают выпить с чистой водой или вводят через желудочный зонд. Важно, чтобы препарат удержался в желудке, и не наступила рвота. Допустимо использование абсорбентов на основе повидона, но данных по оценке их эффективности недостаточно.
• При лечении осмотически активными веществами (солевые слабительные и сорбитол) необходимо учитывать и принимать меры профилактики по поводу возможного усиления дегидратации и электролитных нарушений.
• Никаких закрепляющих лекарств «от поноса» при отравлениях давать нельзя.
• При отравлении сердечными гликозидами, аминофиллином, тяжёлыми металлами, фосфорорганическими соединениями вводить абсорбирующее вещество, как и промывать желудок, целесообразно несколько раз с интервалом несколько часов.
• Сифонную клизму можно применять, но в большинстве случаев эффективность её небольшая или сомнительная.

ВЫВЕДЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ЧЕРЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Суммарная поверхность альвеол, в которых происходит газообмен, чрезвычайно велика, поэтому через дыхательные пути происходит не только быстрое всасывание газообразных отравляющих веществ, но и их выделение, если эти газы не обладают способностью быстро связываться с тканями организма.

• Соответственно, главной мерой детоксикации может быть простое удаление пострадавшего из зараженной атмосферы.
• Эффективность вмешательства значительно повышается, если есть возможность осуществить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или маску (поток обычно от 5 до 10 л/мин). Почти всегда кислород, кроме ускорения процесса детоксикации, вступает в патогенетические реакции, помогающие организму справиться с ядом, купирует кислородное голодание органов и тканей.

УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ С КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

При попадании токсических веществ на кожу всасывание их и повреждение тканей также могут произойти очень быстро.

• Любое вещество подлежит максимально быстрому смыванию большим количеством проточной воды, особенно если речь идет о раздражающих жидкостях (кислоты, щёлочи в больших концентрациях).
• Исключение составляют порошкообразные химикалии, которые, растворяясь, могут успеть воздействовать на кожу даже при кратковременном контакте с водой. В связи с этим перед промыванием участка кожи порошок нужно смахнуть щеткой или куском материи.
• Попадание ядов на слизистые далеко не всегда приводит к раздражению и болевым ощущениям, но в любом случае токсическое вещество необходимо как можно быстрее смыть проточной водой.
• Это касается и случаев, когда токсичное вещество вводится в естественные отверстия, например во влагалище, полость матки (во время проведения криминального аборта или по ошибке), прямую кишку и т.п. Перечисленные органы промывают приемлемым способом: инстилляциями (глаза), спринцеванием (влагалище), клизмами (прямая кишка) и т.д.
  

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ

Целесообразность применения форсированного диуреза в последнее время ставится под сомнение в связи с возможностью провокации гипергидратации, электролитных нарушений, а также в связи с тем, что перечисленные выше методы детоксикации оказываются довольно эффективными. Тем не менее в некоторых случаях форсированный диурез, безусловно, показан. Его можно предпринять уже на догоспитальном этапе.
Метод предполагает инфузию заведомо большого количества растворов с одновременной провокацией усиленного диуреза за счет назначения диуретиков. Как правило, взрослому человеку в/в болюсно вводят:

• 80–200 мг фуросемида;
• 1500–2000 мл жидкости (растворы электролитов, декстрозы, повидона).

Таким способом из организма удаляются многие ЛС, их метаболиты, соли металлов и др.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ УСКОРЕННОГО ВЫВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ И ЯДОВ ИЗ ОРГАНИЗМА

На этапе оказания помощи в стационаре и, тем более, в токсикологических центрах, в арсенале врачей появляются дополнительные возможности. К методам детоксикации относятся:

• перитонеальный диализ;
• гемодиализ;
• плазмаферез;
• гемосорбция;
• замещающее переливание крови (по понятным причинам к нему прибегают крайне редко).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Антидоты, то есть противоядия, иногда обеспечивают возможность спасения жизни пострадавшего от отравления известным ядом. Некоторые из них действуют быстро (например, налоксон при интоксикации опиатами); другие медленно и незаметно, как хелатообразующие соединения. Часть антидотов при применении сами могут давать побочные эффекты, и это необходимо учитывать, оценивая клиническую ситуацию.
Поскольку существует множество антидотов со специфической активностью и собственным механизмом действия, направленным против конкретных ядов, удержать в памяти все комбинации невозможно. Под рукой всегда необходимо иметь справочный материал по токсикологии.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Симптоматическая (поддерживающая) терапия — важнейший фактор, который обеспечивает не только улучшение состояния, но и снижает смертность пострадавших в результате отравлений.
Для своевременного выявления и коррекции нарушения функций жизненно важных органов больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала; крайне желательно подключение кардиомонитора, который будет контролировать ЧСС, сердечный ритм, АД, ЧДД, сатурацию крови кислородом.

БАЗОВОЕ РЕАНИМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ И СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

В случае тяжёлого отравления в задачу врача наряду с первоначальной оценкой обстановки входит быстрое проведение обследования с оценкой состояния жизненно важных функций организма.
Исключив опасное воздействие на спасателя, в отсутствие дыхания и кровообращения необходимо приступить к искусственному дыханию и наружному массажу сердца. Сложности могут возникнуть, если произошло отравление едкими жидкостями. После тщательного смывания вещества с кожи и слизистых пострадавшего искусственное дыхание желательно проводить методом изо рта в маску или мешком Амбу с маской. Такой больной нуждается в максимально быстрой защите дыхательных путей интубацией, поэтому доставка в стационар должна быть особенно оперативной. Чтобы осуществить транспортировку при тяжёлом отёке дыхательных путей в результате ожога, может возникнуть необходимость в крикотиреотомии (коникотомии).

УСТРАНЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дыхательная недостаточность, обусловленная токсическим отёком лёгких (при отравлении хлором, парами аммиака, концентрированных кислот, иприта, люизита, слезоточивыми газами в большой концентрации) требует:

• быстрого подключения кислорода;
• в/в введения:
• преднизолона 120–360 мг;
• фуросемида 80–120 мг;
• осмотических диуретиков.

С гемической (при метгемоглобинемии, гемолизе, карбоксигемоглобинемии) и тканевой гипоксией (блокада дыхательных ферментов при отравлении цианидами или сероводородом) на догоспитальном этапе можно бороться только быстрым началом ингаляции кислорода (желательно через маску с потоком не менее 10 л/мин) и применением специфических антидотов.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СО СТОРОНЫ ССС

• Выраженная гипотония (в тяжёлых случаях вплоть до шокоподобного состояния, проявляющегося, кроме низкого АД, бледностью кожных покровов, тахикардией, одышкой, метаболическим ацидозом, уменьшением ударного объёма сердца) является показанием для введения дополнительного количества жидкости.
• Головной конец кровати опускают.
• Если после относительно быстрой инфузии 2000 мл растворов АД остается низким (во время коррекции дефицита ОЦК контролируют состояние кровообращения в малом круге, не допуская венозного полнокровия и отёка лёгких), применяют катехоламины (эпинефрин, норэпинефрин, допамин).
• Для катехоламинов характерен ряд побочных эффектов (скачок АД под действием норэпинефрина; рвота — при слишком быстром введении допамина), поэтому нельзя допускать передозировки.
• Нарушения сердечного ритма требуют соответствующей терапии.
• При отравлении кардиотоксическими ядами и передозировке некоторых лекарств (хинин, b-адреноблокаторы и др.) возможны резкая брадикардия и блокады внутрисердечной проводимости.
• Для купирования подобных явлений применяют атропин, который вводят в/в, не более 1–2 мл 0,1% раствора.
• При передозировке блокаторов медленных кальциевых каналов показан кальция хлорид — в/в болюсно 5–10 мл 10% раствора, разбавленного 10–20 мл физиологического раствора натрия хлорида.

ГИБЕЛЬ МОЗГА

При токсической энцефалопатии нельзя доверять никаким электроэнцефалографическим и неврологическим критериям гибели головного мозга. Они имеют значение только в том случае, когда концентрация лекарства, вызвавшего отравление, опускается ниже уровня токсичности. При отравлениях достоверным доказательством гибели головного мозга являются только признаки наступления биологической смерти.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи. К сожалению, даже строгое выполнение стандартного протокола квалифицированной и специализированной медицинской помощи при спасении пострадавших с крайне тяжёлыми отравлениями не всегда гарантирует благоприятный исход. В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, летальность уступает по частоте только смертности при механических повреждениях).

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.