Шизофрения — хроническое психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, начинающееся преимущественно в молодом возрасте, сопровождающееся характерными изменениями личности и нарушениями психической деятельности (аутизация, эмоциональное оскудение, снижение энергетического потенциала, мыслительные расстройства, различные позитивные психотические симптомы).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость шизофрении в популяции составляет около 1%, заболеваемость 1:1000 — 7:1000 в год. Больные шизофренией занимают половину и более коек в психиатрических стационарах. Преобладающий возраст начала болезни 20–40 лет. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин одинаков.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация шизофрении производится в зависимости от преобладающего в клинической картине синдрома и типа течения болезни.
Разделение на клинические формы по преобладающему синдрому в некоторой степени условно. Часть больных невозможно с уверенностью отнести к той или иной форме болезни, так как симптоматика может быть недостаточной или, напротив, чересчур сложной для выделения ведущего синдрома. Также нередки существенные изменения клинической картины заболевания.

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

• Простая форма. Для неё характерно преобладание нарастающей негативной симптоматики, формирующей картину шизофренического дефекта. Происходит утрата прежних побуждений к жизни и интересов; поведение становится праздным и бессмысленным, оторванным от реальных событий; снижается активность, нарастает эмоциональная уплощённость, возникает бедность речи и других средств общения (мимики, зрительного контакта, жестикуляции). Снижается продуктивность в учёбе и работе вплоть до полного их прекращения. Эти изменения в той или иной степени характерны для шизофрении в целом и часто приводят к социальной дезадаптации больных. Скорость нарастания негативной симптоматики различна. Для простой формы шизофрении характерно быстрое и непрерывное прогрессирование болезни, приводящее к инвалидизации больного. Позитивная симптоматика (галлюцинации, бред, аффективные нарушения, кататонические расстройства и т.п.) при простой форме отсутствует или нестойка и редуцирована.
• Параноидная форма — наиболее распространена. В клинической картине преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства, образующие паранойяльный, параноидный синдромы; синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо и парафренный синдром. В начале болезни отмечается тенденция к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится всё более отрывочным, нелепым и фантастическим. Бред и галлюцинации могут быть аффективно окрашены. Так же как и при простой форме, по мере течения заболевания появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину шизофренического дефекта.
• Гебефреническая форма. Главное проявление — гебефренный синдром. Эта форма отличается от простой непродуктивной нецеленаправленной активностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности. Все это сочетается с упрямством и негативизмом. Характерна неустойчивость настроения. Больные многоречивы, склонны к резонёрству, стереотипным высказываниям. Мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны, поражают своей нелепостью. Заболевание начинается в подростковом возрасте, его течение отличается крайней злокачественностью и быстро приводит к формированию дефекта. Как правило, больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности.
• Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического синдрома в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться. Кататонические расстройства нередко сочетаются с галлюцинаторно-бредовыми, а в случае приступообразного течения заболевания — с онейроидным синдромом.
• Недифференцированная форма. Диагноз недифференцированной шизофрении ставится, если наблюдаемый клинический случай не удаётся отнести ни к одной из вышеописанных форм.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

• Непрерывный тип характеризуется отсутствием чётких ремиссий и неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанные (без лечения) ремиссии практически не встречаются. С течением болезни выраженность продуктивных симптомов, как правило, уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся всё более выраженными. Непрерывный тип течения может наблюдаються при всех формах шизофрении, но более характерен для простой и гебефренической формы.
• Приступообразно-прогредиентный тип течения характеризуется разного качества ремиссиями между приступами заболевания. Этот тип шизофрении наиболее распространён в зрелом возрасте (по данным разных авторов, 54–72% больных). Приступы по остроте, клинической картине и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций нередко предшествует период с выраженными аффективными расстройствами, депрессивными или маниакальными, нередко сменяющими друг друга. Колебания настроения находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. С каждым последующим приступом промежутки становятся короче и нарастают негативные симптомы. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по-бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний.
• Периодический тип течения — наиболее благоприятный вариант течения, при котором психотические приступы сменяются светлыми промежутками без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы возникают остро, симптоматика всегда аффективно насыщена. Даже при длительном течении болезни шизофренический дефект не формируется или выражен слабо.

ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Врачу общей практики (семейному врачу) необходимо лишь предположить наличие у больного шизофрении и направить его к психиатрам, решив вопрос о необходимости госпитализации.
Определённое представление о проявлениях болезни могут дать расспросы близких больного.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Наличие галлюцинаций: чаще слуховых, реже в других модальностях — телесных, обонятельных, вкусовых. Зрительные галлюцинации при шизофрении возникают редко и более характерны для органических психозов. Объективные признаки галлюцинаций: больные прислушиваются к чему-то, разговаривают сами с собой, обращаясь к невидимым собеседникам; смеются или, напротив, сидят без движения, погружённые в свои переживания. Внимание больных можно привлечь с трудом.
• Наличие бредовых идей: стойкой нелепой убеждённости в чём-либо. Больные могут неправильно толковать нейтральные события или поступки окружающих.
• Возможны кататонические симптомы как проявление субступора или возбуждения.
• Аффективные нарушения: тревога, страх за свою жизнь, депрессия или маниакальное настроение.

Шизофрения не вызывает соматических или неврологических изменений и может протекать на фоне полного физического здоровья.
Исследования (инструментальные, лабораторные, нейропсихологические, физикальный осмотр) направлены на исключение органического (соматического или неврологического) заболевания, которое могло вызвать психическое расстройство. Все остальные обследования будут проведены лечащим врачом-психиатром на базе специализированного медицинского учреждения.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Лабораторные и инструментальные исследования назначаются с целью дифференциальной диагностики (показания определяются психиатром и другими специалистами):

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимическое исследование крови;
• анализ крови на содержание тяжёлых металлов, лекарственных, психоактивных средств;
• исследование крови на сифилис (при шизофрении анализ в пределах нормы);
• КТ или МРТ;
• ЭЭГ — изменения при шизофрении незначительны и неспецифичны.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инструментальные тесты для диагностики шизофрении и других эндогенных психозов отсутствуют. Выявление симптомов проводится во время беседы с больным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится психиатром.

• Психотические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями. Симптомы, сходные с симптомами шизофрении, наблюдаются при многих неврологических и соматических заболеваниях (особенно если у больного выявляют необычные или редкие симптомы). Психические нарушения при этих заболеваниях появляются, как правило, в начале болезни и предшествуют развитию других симптомов. Больные с такими расстройствами обычно более критичны к своему заболеванию и сильнее обеспокоены появлением симптомов психического заболевания, чем больные шизофренией. Следует помнить о возможности наложения органического заболевания, особенно когда больной шизофренией долгое время находился в ремиссии или при изменении структуры психической патологии.
• Симуляция. Шизофренические симптомы могут быть придуманы больным с целью получения «вторичной выгоды». Часто предполагают, что шизофрению можно симулировать, так как постановка диагноза в значительной мере основана на высказываниях больного. Больные, действительно страдающие шизофренией, иногда высказывают ложные жалобы на якобы существующие у них симптомы, чтобы получить какие-нибудь льготы.
• Расстройство настроения. Психотические симптомы наблюдают как при маниакальных, так и при депрессивных состояниях. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и они не бывают устойчивыми.
• Шизоаффективное расстройство. У некоторых больных симптомы расстройства настроения и симптомы шизофрении развиваются одновременно и выражены одинаково, поэтому крайне сложно определить, какое расстройство первично — шизофрения или расстройство настроения. В этих случаях ставят диагноз шизоаффективного расстройства.
• Хроническое бредовое расстройство. Диагноз бредового расстройства правомерен при систематизированном бреде непричудливого содержания, продолжающемся не менее 6 мес, при сохранности нормального, относительно высокого функционирования личности без выраженных галлюцинаций, расстройств настроения и отсутствии негативных симптомов. Расстройство возникает в зрелом и пожилом возрасте.
• Расстройства личности. Расстройства личности могут сочетаться с симптомами, свойственными шизофрении. Личностные расстройства — устойчивые особенности характера, обусловливающие неадаптивное поведение; время их появления определить труднее, чем момент начала шизофрении. Психотические симптомы отсутствуют.
• Реактивный психоз. Симптомы сохраняются недолго (как правило, не более 1 мес) и возникают после чётко определяемой стрессовой ситуации.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Психиатр:

• первое выявление психоза;
• декомпенсация состояния или обострение психоза;
• появление побочных эффектов от проводимой психофармакотерапии.

Показания к консультации других специалистов (терапевта, окулиста, невролога, гинеколога, эндокринолога) определяются лечащим психиатром. Кроме того, психиатром может быть назначена консультация медицинского психолога.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Контроль за психотическими симптомами и поддержание как можно более высокого уровня социального функционирования больного.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Психомоторное возбуждение, грубая дезорганизация поведения.
• Агрессия к окружающим.
• Суицидальные мысли и тенденции.
• Отказ от приёма пищи, воды или иные опасные для самого больного патологические состояния. 
• Беспомощность.
• Значительная выраженность аффективных и галлюцинаторно-бредовых проявлений.
  При наличии показаний к неотложной госпитализации врач общей практики должен вызвать специализированную бригаду скорой помощи, врач которой определит дальнейшую тактику ведения больного. При необходимости больной может быть госпитализирован недобровольно.

При обострении шизофрении, при упорядоченном поведении больного без необходимости в неотложной госпитализации он должен быть направлен в поликлиническое отделение специализированного психоневрологического диспансера. Важно объяснить больному необходимость раннего обращения к психиатрам, предпочтительно в тот же или на следующий день (особенно при первичном выявлении психического расстройства).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Социально-психологическая поддержка в сочетании с лекарственной терапией позволяет снизить частоту обострений на 25–30% по сравнению с результатами лечения нейролептиками.
Групповая психотерапия направлена на восстановление навыков социальной коммуникации, утрачиваемых вследствие болезни.
Когнитивная терапия для больных шизофренией снижает риск обострений.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Больные шизофренией нуждаются в длительном (месяцы и годы) медикаментозном лечении. Схема терапии подбирается лечащим психиатром в стационаре или амбулаторно.
Основные препараты для лечения шизофрении — нейролептики. Они обладают способностью редуцировать проявления психоза. Новые атипичные нейролептики вызывают меньше побочных эффектов, чем традиционные. Во многих случаях возможно использование пролонгированных лекарственных форм нейролептиков (одна инъекция поддерживает лечебную концентрацию препарата в организме больного в течение нескольких недель).
Другие препараты применяют по показаниям: при выраженной тревоге и ажитации наравне с седативными нейролептиками могут быть использованы бензодиазепиновые транквилизаторы; при наличии депрессии — антидепрессанты; при проявлении мании — нормотимики.
Для коррекции неврологических побочных эффектов нейролептиков используют некоторые антипаркинсонические препараты.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Могут значительно варьировать: от 20–28 дней при транзиторных приступах до 120 дней и более при неблагоприятном непрерывном течении.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больного наблюдает психиатр.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному объясняют характер заболевания, успокаивают, обсуждают с ним его проблемы.
У больного необходимо сформировать адекватное отношение к болезни и лечению, необходимость длительного приёма ЛС, навыки своевременного распознавания признаков надвигающегося рецидива.
Необходимо с самого начала привлекать к лечению членов семьи больного. Чрезмерная эмоциональная реакция родственников больного на его заболевание приводит к стрессовым ситуациям в семье, провоцируя обострения болезни. Поэтому родственникам больного надо объяснять характер заболевания, методы лечения и побочные эффекты (побочные эффекты нейролептиков часто пугают родственников).

ПРОГНОЗ
Шизофрения — тяжёлое заболевание, однако прогноз не всегда неблагоприятный.
Прогноз на 20 лет: выздоровление — 25%, улучшение состояния — 30%, необходимы уход и/или госпитализация — 20%.
Чем старше возраст начала заболевания, тем благоприятнее прогноз.
Чем сильнее выражен аффективный компонент расстройства, чем острее и короче приступ, тем лучше он поддаётся лечению, больше шансов добиться полной и устойчивой ремиссии.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи: