Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Эпидемиология

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки — более чем у 7–10% популяции. В США изжогу — основной симптом ГЭРБ — испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.
Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.
Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

Классификация

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

• Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, — 60–65% случаев.
• Рефлюкс-эзофагит — 30–35% больных.

• Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Диагностика

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомовB: изжоги, отрыжки, регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы^B.

Анамнез и физикальное обследование

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.
Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

 Пищеводные симптомы ГЭРБ

• Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
• Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.
• Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.
• Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

• бронхолёгочные - кашель, приступы удушья;
• отоларингологические - осиплость голоса, сухость в горле, синусит;
• стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

Лабораторное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

Рекомендуемые методы обследования: общий анализ крови, резус-фактор.

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования

Однократные исследования

• ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений^А.
• Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Беррета^С.
• Рентгенологичесое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

Исследования, проводимые в динамике

• ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.
• Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Беррета.

Дополнительын методы обследования

Однократные исследования

• 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.
• Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.
• УЗИ органов брюшной полости: при  ГЭРБ  без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.
• ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБСA, при  ГЭРБ  не обнаруживают изменений.
• Тест с ингибитором протонного насосаB: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

Дифференциальная диагностика

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики  ГЭРБ  с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

Показания к консультации других специалистов

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог — при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

Лечение

Цели терапии

• Купирование клинических симптомов.
• Заживление эрозий.
• Улучшение качества жизни.
Предотвращение или устранение осложнений.
Профилактика рецедивирования.

Показания к госпитализации

• Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.
• Проведение оперативного вмешательства (фундопликации^A) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

Немедикментозное лечение

• Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии  ГЭРБ .
• Избегать обильного приёма пищи.
• Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.
• После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи — не позже чем за 3 ч до сна.
• Спать с приподнятым головным концом кровати.
• Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.
• Отказаться от курения.
• Поддерживать в норме массу тела.

• Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса^B (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, ?-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

Лекарственная терапия

Сроки лечения  ГЭРБ : 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.
Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

• Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.
• Цель антисекреторной терапии  ГЭРБ  — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора — ингибиторы протонного насосаA (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).
  ГЭРБ  с эзофагитом (8–12 нед):
  –омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или
  –лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или
  –эзомепразол 40 мг/сут, или
  –рабепразол 20 мг/сут.
  Критерий эффективности лечения — купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.
  Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):
  –омепразол 20 мг/сут, или
  –лансопразол 30 мг/сут, или
  –эзомепразол 20 мг/сут, или
  –рабепразол 10–20 мг/сут.
  Критерий эффективности лечения — стойкое устранение симптомов.
• Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен^A, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.
• Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги^B, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.
• При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.
  Поддерживающую терапию^A, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.
• Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол — 10 или 20 мг/сут, рабепразол — 10 мг/сут).
• Терапия «по требованию» — приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

Поддерживающую терапию^A, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

• Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол — 10 или 20 мг/сут, рабепразол — 10 мг/сут).
• Терапия «по требованию» — приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

Хирургическое лечение

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), — восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению:

• неэффективность адекватной лекарственной терапии;
• осложнения  ГЭРБ  (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);
• пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации

Примерные сроки временной нетрудоспособности

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

Дальнейшее ведение больного

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.
Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес (см. раздел «Лекарственная терапия»).
Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.
Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:дисфагии и одинофагии;

• кровотечений;
• потери массы тела;
• раннего чувства насыщения;
• боли в грудной клетке;
• частой рвоты.

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.
Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

• изжога чаще 2 раз в неделю;
• мужской пол;
• длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

Обучение больного

Больному следует объяснить, что  ГЭРБ  — хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.
Больному необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел «Немедикаментозное лечение»).
Больного следует проинформировать о возможных осложнениях  ГЭРБ  и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).
Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического
исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений — необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах  ГЭРБ , особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

 

 

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.