Варикозное расширение вен — стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота — 15% в общей популяции. Преобладающий возраст — после 20 лет. Преобладающий пол — женский (4–5:1). Варикозная болезнь наблюдается у 72% женщин старше 72 лет. Предрасположенность женщин объясняется цикличным увеличением растяжимости стенок вен и разрыхлением клапанов при увеличениях концентрации прогестерона.
Наиболее часто поражаются поверхностные вены нижних конечностей: чаще — система большой подкожной вены, реже — система малой подкожной вены (приблизительно 10:1). Возможно сочетанное поражение (около 20% случаев).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Первичные факторы:
• наследственная слабость сосудистой стенки;
• врождённая слабость соединительной ткани;
• врождённые артериовенозные свищи.
• Вторичные факторы:
• эндокринный (гормональные изменения в ранний период беременности);
• сдавление тазовых вен на поздних сроках беременности;
• опухоли живота;
• асцит;
• вторичная недостаточность клапанов после перенесённого тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Форма варикозной болезни:
• внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
• распространённый варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
• варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
• Степень хронической венозной недостаточности:
• 0 — отсутствует;
• I — синдром «тяжёлых ног», переходящий в отёк;
• II — стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
• III — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
• Осложнения:
• кровотечение;
• тромбофлебит;
• трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Стадия компенсации — годы и десятилетия. Жалобы отсутствуют. На нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены.
• Стадия субкомпенсации — помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время.
• Стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц. Трофические расстройства — выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки.

ДИАГНОСТИКА

• Функциональные пробы.
• Проба Тренделенбурга–Троянова — определение функциональных характеристик большой подкожной, малой подкожной и коммуникантных вен. Позволяет выявить ретроградный кровоток через несостоятельные клапаны при переводе пациента из горизонтального в вертикальное положение с последующим снятием жгута с верхней трети бедра.
• Маршевая проба (проба Пертеса) необходима для подтверждения первичности заболевания подкожных вен и определения проходимости глубоких вен. Больному в положении стоя накладывают на бедро жгут, сдавливающий подкожные вены, и предлагают ходить 3–5 мин. Если при ходьбе подкожные вены спадаются, это указывает на проходимость как коммуникантных, так и глубоких вен. При неспадении или их большом наполнении проба отрицательна.
• Проба Претта и трёхжгутовая проба Берроу–Шейниса — для уточнения локализации несостоятельных перфорантных вен (эти пробы считают малоинформативными).
• Допплерография («допплеровская аускультация») позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата.
• Ультразвуковое ангиосканирование (цветное дуплексное сканирование; триплексное сканирование) позволяет получать двухмерное изображение сосуда с наложенными на него закодированными различными цветами направлениями и скоростями кровотока. Применяют для выявления зон обструкции вены, клапанного рефлюкса, несостоятельных перфорантных вен. По качеству приближается к рентгеноконтрастной флебографии, а по безопасности (отсутствию риска флебита) превосходит последнюю.
• Радионуклидная флебосцинтиграфия применяется в следующих случаях.
• При подозрении на множественные несостоятельные перфорантные вены, для выявления которых при УЗИ потребуется много усилий и времени.
• При открытой трофической язве, когда контакт ультразвукового датчика с её поверхностью нежелателен.
• При значительном лимфатическом отёке.
• Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни, однако в настоящее время она практически не применяется. Используется лишь при недоступности ультразвукового ангиосканирования.

Хирургическое лечение — метод выбора.
Показания к операции:

• развитие недостаточности клапанного аппарата большой или малой подкожной вены;
• возникновение выраженных расстройств кровообращения в нижних конечностях и присоединение трофических нарушений (признаки прогрессирующего течения).

Противопоказания:

• обструкция главных путей венозного оттока;
• невозможность активных движений конечности, угрожающая послеоперационным тромбозом глубоких вен;
• беременность (после родов многие варикозные вены спонтанно регрессируют).

Виды операций (обычно сочетают несколько методов).

• Операция Троянова–Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены у устья). В настоящее время обычно выполняется в модификации, называемой кроссэктомией — высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми её притоками.
• Удаление варикозно расширенных вен по Бэбкоку («стриппинг») с помощью введённого в вену экстрактора.
• Инвагинационная сафенэктомия (большая подкожная вена не удаляется; более узкий дистальный её отрезок специальным зондом с оливой инвагинируют в более широкий поксимальный отдел сосуда, «пломбируя» его).
• Операция Нарата (удаление подкожных вен через несколько небольших разрезов).
• Минифлебэктомия — аналог операции Нарата, выполняемая при помощи специальных флебодиссекторов (крючков) и флебошпателей.
• Надапоневротическая перевязка перфорантных вен по Кокету.
• Подапоневротическая перевязка коммуникантных вен по Линтону (при недостаточности перфорантных вен).
• Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при открытых трофических язвах или при вторичном лимфостазе.
• Крио- или термодеструкция магистральных подкожных вен криозондом, эндовенозным лазером, радиовысокочастотным электродом эффективна на начальных стадиях варикозной болезни.
• Катетерная склерооблитерация.

Послеоперационные осложнения:

• гематомы, нагноения ран, тромбоз, тромбофлебит глубоких вен;
• рецидивы варикозного расширения вен (8–10%);
• парастезии вследствие повреждения подкожных нервов голени при стриппинге;
• ожоги кожи при радиочастотной деструкции;
• ятрогенное повреждение бедренной артерии (редко).

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Применяется либо в качестве самостоятельного метода лечения (пункционная склеротерапия), либо как компонент хирургического лечения (т.н. интраоперационная стволовая склерооблитерация).

• Пункционное склерозирование вен применяется лишь при отсутствии патологических вено-венозных рефлюксов, а именно:
• при расширении внутрикожных вен (ретикулярный варикоз, телеангиэктазии);
• при изолированном варикозе притоков магистральных подкожных вен;
• вскоре после флебэктомии для облитерации намеренно не удалённых варикозных вен.
• Стволовую склерооблитерацию чаще всего производят в большой подкожной вене на уровне голени, дополняя флебэктомию на бедре и пересечение перфорантных вен на голени. Для введения препарата используется специальный зонд.
• Склерозанты — детергенты — раствор натрия тетрадецилсульфата в концентрации 1–3%. Их преимущества: редкость аллергических реакций и побочных кожных эффектов (например, пигментации), а также некроза тканей при попадании склерозанта вне сосуда.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Используется при наличии противопоказаний к оперативному лечению — лечебная компрессия в виде постоянного ношения эластичных бинтов или лечебных чулок, соблюдение рационального режима труда и отдыха, ограничение физической нагрузки. Медикаментозные средства (флеботоники и флебопротекторы): «Анавенол», трибенозид, «Гинкор форт», диосмин и др.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Только 10% беременных страдают истинной варикозной болезнью, хотя у 50% наблюдают расширение вен нижних конечностей. Рекомендуют эластическую компрессию конечности, соблюдение рационального режима.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.