Гипертонические (гипертензивные) кризы — клинические синдромы остро развивающихся нарушений местной (мозговой, коронарной, почечной) и/или общей геодинамики ангиодистонической природы с патогенетическим участием в их происхождении артериальной гипертензии.
Гипертонический криз, как правило, развивается у больных, не получающих адекватного лечения, при резком прекращении приёма гипотензивных средств. Он может быть первым событием, указывающим на наличие гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии.
Течение гипертонической болезни примерно у трети больных осложняется развитием гипертонических кризов. У некоторых пациентов с гипертонической болезнью кризы — единственный признак заболевания.

Причины

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

• прекращение приёма гипотензивных средств;
• психоэмоциональный стресс;
• резкие метеорологические изменения;
• избыточное потребление соли и жидкости.

Состояния, при которых также возможно резкое повышение АД с развитием картины гипертонического криза:

• феохромоцитома (феохромобластома);
• острый гломерулонефрит;
• эклампсия беременных;
• обострение диффузных заболеваний соединительной ткани с вовлечением почек;
• воздействие симпатомиметических средств (например, кокаиновая интоксикация).

Классификация

В зависимости от того, в каком регионе возникла декомпенсация кровообращения, гипертонические кризы имеют разновидности:

• гипертонический кардиальный криз;
• церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз;
• церебрально-ишемический криз;
• церебральный сложный криз;
• генерализованный гипертонический криз.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Клинические выражения гипертонических кризов определяются ведущей областью декомпенсации кровообращения.

• Гипертонический кардиальный криз.
• Отличительный признак — острая левожелудочковая недостаточность на фоне очень высокого АД (220/120 мм рт.ст. и выше).
• В развернутой стадии у больного возникает отёк лёгких.
• Одновременно больного могут беспокоить боли в сердце.
• Следует иметь в виду, что отёк лёгких может быть и следствием острого инфаркта миокарда, который легко формируется при таком типе криза.
• Церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз.
• Отличительный признак — «типичная» головная боль в сочетании с вегетативными расстройствами. В основе — недостаточная тоническая реакция артерий головного мозга и переполнение венозных синусов. Головная боль начинается с чувства тяжести в затылочной области, возникает к концу ночи или утром, постепенно нарастает и усиливается при наклонах, натуживании, кашле. Далее она распространяется на область орбит, становится мучительной, сопровождается тошнотой и рвотой.
• АД «идёт вдогонку» за симптоматикой, постепенно нарастает.
• Может быть церебральная брадикардия, волнообразное дыхание или дыхание Чейна–Стокса.
• В тяжёлых случаях развивается отёк мозга, имеется нистагм, диссоциация рефлексов на конечностях, фотофобия (как при мигрени).
• Самочувствие лучше в вертикальном положении, помогают кофе, чай.
• Церебрально-ишемический криз.
• Отличительный признак — очаговые неврологические нарушения, но в ранней фазе криза обращают на себя внимание изменения психики.
• Такой больной с высоким АД обычно не предъявляет жалоб, у него повышенная деловая активность, которая, впрочем, не отличается продуктивностью.
• Характерно отсутствие критики к своему состоянию, эйфория.
• Позднее больной начинает плохо выговаривать слова, он отмечает мелькание мушек перед глазами, может стать раздражительным, слезливым.
• Иногда выпадают сегменты полей зрения, возникают нарушения статики, нистагм, расстройства чувствительности и парезы по гемитипу.
• Исход такого криза — ишемический инсульт.
• Церебральный сложный криз. Важный элемент патогенеза этого криза — шунтирование церебрального кровотока, в результате чего развивается ишемия различных отделов мозга с очаговостью нарушений и симптоматика ангиогипотонического криза (за счёт переполнения венозного звена кровообращения).
• Генерализованный гипертонический криз. Редкий вариант, который наблюдают при злокачественном течении гипертонической болезни. Характеризуется полирегиональной декомпенсацией кровообращения, когда страдают различные органы, в том числе почки, развиваются многочисленные осложнения.

Дополнительное обследование

При наличии у больного клинической картины гипертонического криза, кроме обычного физикального обследования, могут быть необходимы:

• рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ;
• исследование глазного дна;
• 0общий и биохимический (содержание креатинина, мочевины и др.) анализы крови;
• анализ мочи.

По возможности больного подключают к кардиомонитору с целью постоянного контроля за основными показателями (уровень АД, ЧСС, ЧДД, сатурация крови кислородом). Это также помогает в процессе проведения лечебных мероприятий.
Для уточнения диагноза при подозрении на феохромоцитому (феохромобластому) показаны:

• исследование мочи на метаболиты катехоламинов;
• УЗИ забрюшинного пространства и надпочечников.

Часто возникает необходимость в консультации врача-невролога.

Дифференциальная диагностика

• Приступ мигрени. Приступ сильных головных болей с одной стороны (необязательно) протекает на фоне незначительно повышенного или нормального АД, имеет стереотипную картину (большое значение отводят анамнезу), иногда начинается с ауры.
• Криз при феохромоцитоме (феохромобластоме) характеризуется очень высокими цифрами АД (до 250 мм рт.ст. и выше), резко выраженными вегетативными признаками, так как обусловлен выбросом катехоламинов.
• В начале криза у больного отмечают парестезии, чувство страха, профузный пот.
• По мере развития криза присоединяются головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в животе.
• На высоте криза возможно развитие отёка лёгких, внутричерепных кровоизлияний и др.
• ТИА на фоне высоких цифр АД — фактически гипертонический криз церебрально-ишемического типа. Обратное утверждение также верно. Возможность развития ишемического инсульта одинаково актуальна в обоих случаях. Один из важных диагностических признаков, отличающих ТИА от ишемического инсульта, — динамика клинической картины: при ТИА она нормализуется до истечения 24 ч.
• ТЭЛА у человека, страдающего артериальной гипертензией, может имитировать гипертонический криз кардиального типа. Главное дифференциально-диагностическое значение отводят внезапно появившейся одышке, а в тяжёлых случаях гипоксии — изменениям на ЭКГ и т.п. Имеет значение также обнаружение у больного тромбоза глубоких вен нижних конечностей или большой подкожной вены ноги.
• Пневмония, особенно двусторонняя, протекающая на фоне высокой артериальной гипертензии, может походить на отёк лёгких, обусловленный острой сердечной недостаточностью. Правильно проанализировать ситуацию помогает наличие:
• лихорадки;
• симптомов интоксикации;
• выделения слизисто-гнойной или гнойной мокроты, а также наличие других симптомов, характерных для воспаления лёгких.

Лечение

Цели лечения

Во всех случаях необходимо относительно быстрое снижение АД, но оно не должно быть слишком глубоким. Условно считают, что в течение первого часа АД следует снизить на 25% от исходного, а затем — до 160/100 мм рт.ст. Резкое падение может ухудшить кровообращение в головном мозге и сердце.

Показания к госпитализации

При неосложнённом течении (без признаков значительного поражения органов-мишеней) госпитализации можно избежать, но при тяжёлой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.

Лечебные мероприятия

• Больному необходим постельный режим, ограничение жидкости и соли.
• Показано возвышенное положение головного конца кровати.
• В первую очередь больной испытывает потребность в успокоении, особенно если криз вызван стрессовой ситуацией. Внутрь дают мяты перечной масло+фенобарбитал+этилбромизовалерианат, мяты перечной масло+фенобарбитал+хмеля шишек масло+этилбромизовалерианат, валерианы корневищ настойку или пустырника травы настойку.
• Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства.

Медикаментозное лечение гипертонических кризов должно быть дифференцированным. Так, например, широко применяемый при гипертонических кризах фуросемид в случае церебрально-ишемического криза может ухудшить микроциркуляцию в очаге ишемии.

• Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг диазепама. В начале криза при отсутствии выраженных признаков тревоги и беспокойства диазепам в той же дозе можно дать внутрь. При развивающемся отёке лёгких, частой мучительной рвоте, сильной боли (головная боль, стенокардия), наличии депрессии в связи с тяжёлой психической травмой преимущество перед диазепамом имеют нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно).
• Для купирования неосложнённого гипертонического криза применяют:
• клонидин по 0,075–0,15 мг внутрь;
• каптоприл по 6,25–50 мг внутрь;
• нифедипин (не следует применять в качестве гипотензивного средства для длительной терапии, а также для лечения церебрально-ишемического криза) под язык.
• При всех видах кризов можно использовать парентеральную форму эналаприла в дозе 1,25–5 мг внутривенно (начало действия через 15–30 мин, продолжительность действия до 6 ч).
• Во многих случаях, если нет резко выраженной сердечной недостаточности и АВ-блокады, можно применять b-адреноблокаторы:
• эсмолол в дозе 250–500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин, затем 50–100 мкг/кг в мин в течение 4 мин (начало действия — 1–2 мин, продолжительность действия — 10–20 мин);
• метопролол в дозе 2–5 мг внутривенно; в случае отсутствия эффекта инъекцию можно повторить через 5 мин (максимальная однократная доза 15–20 мг).
• При кардиальном кризе с самого начала показана следующая терапия.
• Капельное введение нитроглицерина (препарат для внутривенного введения разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, начинают введение с 5 мкг/мин, далее скорость инфузии титруют по эффекту, т.е. по уровню снижения АД; можно использовать автоматический инжектор). В отсутствие возможности начать капельное введение препарата его можно давать под язык в виде таблеток или в виде аэрозоля.
• При кризе с отёком лёгких введение на догоспитальном этапе:
  – дроперидола в дозе 2 мл 0,25% раствора внутривенно болюсно;
  – фуросемида в дозе 20–120 мг внутривенно болюсно (начало действия через 5 мин, продолжительность действия 2 ч);
  – нитроглицерина (дают сублингвально или проводят внутривенную инфузию).
• Использование в условиях стационара нитропруссида натрия в дозе 0,25–10 мкг/(кг·мин) внутривенно капельно (начало действия — немедленно, продолжительность действия 1–2 мин), который позволяет добиться управляемой гипотонии (препарат кратковременного действия; дозу титруют по эффекту — снижению АД).
• При ангиогипотоническом гипертоническом кризе:
• внутривенно медленно вводят 10 мг диазепама;
• внутривенно медленно вводят 6–8 мл 1% раствора бендазола;
• можно использовать клонидин по 0,075–0,15 мг под язык или внутривенно;
• в целях оптимизации мозгового кровообращения показано подкожное введение 0,5–1 мл 20% раствора кофеина (считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном атеросклерозе) или внутривенно медленное введение аминофиллина по 5–10 мл 2,4% раствора, желательно капельное.
• При церебрально-ишемическом кризе показано применение:
• диазепама (10 мг внутривенно);
• клонидина;
• аминофиллина (капельное введение).
• Если не исключено наличие феохромоцитомы (феохромобластомы), к терапии (обычно уже в стационаре) добавляют фентоламин по 5–15 мг внутривенно болюсно (начало действия — 1–2 мин, продолжительность действия — 3–10 мин).

Возможные осложнения

При бурном течении без своевременной терапии декомпенсация кровообращения на местном уровне может привести к осложнениям:

• расслаивающей аневризме аорты;
• отёку лёгких;
• инфаркту миокарда;
• тяжёлой энцефалопатии;
• инсульту;
• субарахноидальному или внутричерепному кровоизлиянию;
• ретинопатии и отслойке сетчатки.

Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы гипотензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии.

Прогноз

В случае проведения своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. Смертельные исходы наблюдают при крайне тяжёлом течении кризовых состояний, в запущенных случаях, когда развиваются упомянутые выше фатальные осложнения.