ГОЛАНОВ Андрей Владимирович
В России, по оценкам экспертов, более 50 тысяч человек c патологическими образованиями головного мозга ежегодно нуждаются в стереотаксической радиохирургии. Благодаря Центру «Гамма-нож», организованному на базе НИИ нейрохирургии им. Академика Н.Н.Бурденко РАМН в Москве, высокоточная неинвазивная радиохирургия стала доступна российским врачам и пациентам. Наш корреспондент беседовал с профессором, д.м.н., заведующим отделением радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН Андреем Владимировичем ГОЛАНОВЫМ.
МиЗ: Андрей Владимирович, не так уж много прошло времени со дня открытия Центра «Гамма-нож», каких успехов Вам и Вашим коллегам удалось добиться? А.В.: За шесть лет работы Центра прошли лечение более 2000 больных с различными заболеваниями головного мозга. С такими распространёнными в онкологии патологиями, как метастазы различных типов рака в головной мозг, доброкачественными опухолями - невриномой черепно-мозгового нерва, менингиомой, аденомой гипофиза, краниофарингиомой и др. В Центре «Гамма-нож» сегодня успешно лечатся артерио-венозные мальформации, дуральные фистулы, функциональные заболевания и некоторые болевые симптомы, например, при невралгии тройничного нерва. В июне 2011 года произошло значительное для нас событие: имеющийся аппарат был заменен на новейшую модификацию Perfexion - «Leksell Gamma Knife» нового поколения. МиЗ: Эта модификация гамма-ножа существенно отличается от прежней установки? А.В.: Гамма-нож «Perfexion» существует с 2006 года, но уже получил заслуженное признание, и при лечении многих интракраниальных патологий является «Золотым стандартом» радиохирургии. Применение Perfexion продолжает расширяться. Появилась возможность фракционировать облучение, лечить новообразования краниофациальной локализации, а также новообразования, расположенные в области шеи до грудного уровня. Применение Perfexion даёт хорошие результаты в лечении увеальной меланомы, множественных очагов без ограничений любой локализации. Суммарная погрешность подведения дозы Leksell Gamma Knife Perfexion составляет менее 0,15 мм. Падение дозы - от 80% до 20%, может происходить на дистанции 1 мм. Такой высокий градиент не способно обеспечить ни одно современное оборудование. Проведение лечения стало легче, удобнее и комфортнее как для пациентов, так и для персонала. МиЗ: Какие надежды в Центре «Гамма-нож» связывают с Perfexion? А.В.: Благодаря новой установке мы сможем ежегодно лечить более 1000 пациентов, и это значительно больше, чем год назад. Установка позволяет получить хорошие результаты при минимальном количестве побочных реакций и высокой точности облучения, фактически, в условиях амбулаторного лечения. Наши пациенты не нуждаются ни в реанимации, ни в реабилитации. Переход на новую систему планирования Гамма-план значительно упростил планирование лечения. Автоматическая замена коллиматоров и установка блоков без остановки облучения намного ускорили процедуру лечения. За первые пять месяцев работы Perfexion лечение получили более 300 пациентов. МиЗ: Андрей Владимирович, для читателей, ещё незнакомых с технологиями, применяющимися в Центре «Гамма-нож», расскажите о показаниях к проведению стереотаксической радиохирургии. А.В.: Условием для проведения радиохирургического лечения являются относительно небольшие размеры объемного образования, которые не должны превышать 3.5 см в диаметре. При облучении мишеней большего размера, значительно возрастает риск развития ранних и отсроченных лучевых реакций в виде развития лучевого некроза с выраженной реакцией окружающего мозгового вещества. Наличие быстро прогрессирующего неврологического дефицита, признаков внутричерепной гипертензии и симптомов выраженной дислокации срединных структур мозга является противопоказанием к проведению стереотаксической радиохирургии. МиЗ: Какие заболевания поддаются лечению стереотаксическим методом с наибольшим успехом? А.В.: Можно назвать целый целый ряд заболеваний. Например, при метастатическом поражении головного мозга, контроль роста радиохирургически облученных метастазов достигается более чем в 90% случаев. Особенностью стереотаксической радиохирургии является высокая эффективность как в отношении радиочувствительных опухолей (рак молочной железы, рак легкого), так и в отношении метастазов, потенциально резистентных к обычной лучевой терапии – почечно-клеточного рака и меланомы. Ведущее значение здесь имеет состояние пациента, контроль первичного очага и возраст. Необходимым условием успешного лечения является контроль первичного очага и метастазов в других органах, так как по статистике основной причиной смерти пациентов с церебральными метастазами, прошедших радиохирургическое лечение, является прогрессия именно экстракраниальных опухолей. Оценивая полученные результаты, можно отметить, что радиохирургическое облучение при метастатическом поражении головного мозга позволяет эффективно контролировать рост опухолей без повышенного риска ухудшения состояния вне зависимости от локализации и количества новообразований, значительно расширяя возможности комбинированного лечения. Одним из наиболее распространенных стандартных показаний к радиохирургическому лечению, особенно при относительно небольших размерах, является невринома слухового нерва или акустическая шваннома (АШ). Эффективность микрохирургического лечения и стереотаксической радиохирургии на Гамма-ноже АШ практически одинакова и по данным 10-летнего катамнестического наблюдения составляет 93-95%. Следует отметить, что при радиохирургии удается сохранить слух на том же уровне, что и до лечения, в 51-80% случаев. При современном микрохирургическом лечении попытки сохранить слух на дооперационном уровне эффективны лишь в 10-20% случаев. Риск развития стойкой нейропатии лицевого нерва (в пределах 3-6 баллов по шкале Хаус-Бракмана) при стереотаксической радиохирургии не превышает 10%, а при микрохирургии - 22%. Частота прочих осложнений при нейрохирургическом удалении АШ (ликворея, инфекции и др.) составляет около 15%, а летальность не менее 1%. Все это обусловливает наметившуюся тенденцию к расширению показаний к радиохирургическому лечению при небольших невриномах слухового нерва. Менингиомы основания черепа, особенно распространяющиеся на кавернозный синус, являются одним из основных показаний к проведению радиохирургического лечения. По опубликованным в литературе данным контроль роста менингиом после стереотаксической радиохирургии на Гамма-ноже в среднем достигает 93% и практически не зависит от анатомической локализации опухоли. Заранее обдуманное частичное удаление опухоли для функциональной сохранности пациента с последующей радиохирургией позволяет избежать травматичного радикального удаления новообразований сложной локализации с наличием нервных и сосудистых структур и уменьшить вероятность постлучевых осложнений. В настоящее время, учитывая эффективность и минимальную инвазивность, радиохирургическое лечение является методом выбора при небольших менингиомах основания черепа Согласно существующим протоколам ведения больных с аденомами гипофиза методом выбора является их хирургическое, преимущественно транссфеноидальное удаление. Частичная резекция опухоли или ее рецидив, распространение аденом на кавернозный синус, тяжелое соматическое состояние пациента являются показанием к проведению радиохирургического лечения. При хирургическом удалении аденом эффективность лечения достигается в среднем приблизительно в 70% с летальностью в среднем не более 1% и низким уровнем послеоперационного дефицита (менее 3%). Частота рецидивов при длительном наблюдении составляет до 20%. При сочетании хирургии с фракционной лучевой терапией улучшается контроль роста опухоли, но возрастает частота осложнений в виде гипопитуитаризма (до 50%). В случае применения «Гамма-нож» эффективность лечения составляет примерно 80%. Гипопитуитаризм отмечается не более чем в 10%, рецидивирование – не более чем 1%, при нулевой летальности. Стереотакесичкеская радиохирургия на Гамма-ноже в лечении артерио-венозной мальформации применяется в случае неэффективности или невозможности применения хирургической или эндоваскулярной методик. По существующей статистике ежегодный риск развития спонтанного кровоизлияния составляет от 1 до 5%, а летальность около 1%. Частота полной облитерации АВМ при проведении радиохирургии составляет в среднем 80-85%. Неврологический дефицит после СРХГН развивается не более чем в 4% случаев. Окклюзия АВМ после радиохирургического лечения ожидается в срок примерно 2-3 года. При этом вероятность облитерации прямо пропорциональна предписанной дозе: чем она выше, тем выше вероятность выключения АВМ из кровотока. Учитывая, что АВМ не выключается из кровотока сразу после радиохирургии, риск кровоизлияния в течение латентного интервала между лечением и облитерацией составляет примерно 4,3%. Этот уровень риска не превышает вероятность разрыва АВМ, которая не подвергалась никакому лечению. В лечении глиальных новообразований, в том числе злокачественных, радиохирургия имеет ограниченное применение. Диффузный характер роста и отсутствие отчетливых границ допускает вмешательство только при исключительно небольших рецидивных опухолях, после ранее проведенного комбинированного лечения, включающего удаление опухоли, фракционированную лучевую терапию и химиотерапию. Стереотаксическая радиохирургия в некоторых случаях показана как первый этап лечения при небольших пилоидных астроцитомах труднодоступной локализации, имеющих четкие границы с мозговым веществом или в случаях их рецидивирования. Среди прочих видов внутричерепной патологии у наших пациентов, прошедших радиохирургию на Гамма-ноже, можно отметить кавернозные ангиомы, гломусные опухоли, невриномы различных черепномозговых нервов (исключая невриномы VII-VIII нервов), среди которых доминируют невриномы тройничного нерва, параганглиомы, гемангиобластомы, хордомы, медуллобластомы. В мире накоплен значительный опыт радиохирургического лечения подобных заболеваний. Этот опыт позволяет нам говорить о достаточно высокой эффективности стереотаксической радиохирургии на Гамма-ноже. МиЗ: По-праву можно сказать, что Центр «Гамма-нож» причастен к широкой практике применения стереотаксической радиохирургии в России. Андрей Владимирович, имея огромный практический опыт, что бы Вы отметили, в связи с этим, в заключение нашего интервью? А.В.: Хочу подчеркнуть, что стереотаксическая радиохирургия с применением установки «Гамма-нож» является эффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов с различными видами внутричерепной патологии, позволяет сохранять на высоком уровне качество жизни больных при низкой вероятности развития осложнений. Амбулаторное лечение целого ряда заболеваний, без обязательного анестезиологического, реанимационного и реабилитационного сопровождения, обусловливает потенциальную экономическую эффективность данного метода лечения. |
