• ГЛАВНАЯ
• ОФИЦИАЛЬНО
• РЕСУРСЫ
• ОРГАНИЗАЦИИ
• ОБЪЯВЛЕНИЯ
• ЖУРНАЛ
• ПЕРСОНА
• ВОПРОС ЮРИСТУ
• МОДЕРНИЗАЦИЯ
• ВИДЕОАРХИВ
• НАУКА И ПРАКТИКА
• Я - АВТОР
• Я - ИННОВАТОР
• МЕЦЕНАТ
• ОБРАЗОВАНИЕ
• ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
• unitech

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Кафедра акушерства и гинекологии-I Азербайджанского Медицинского Университета Баку, Азербайджанская республика 

  Распространенность тромбозов и тромбоэмболии венозного генеза, по различным оценкам, составляет в пределах 13-17% среди взрослого населения. В 1-2% случаев они заканчиваются смертью, в 20% случаях  развитием посттромботичес­ко­го синдрома  [13, 15]. Установлено, что около 70% всех тромбозов и тромбо­ти­чес­ких осложнений составляют наследственные тромбозы [5, 7].

Интенсивное изучение тромботических осложнений во время беременности выявило, что их развитие неразрывн  связано с определенными наследст­вен­ны­ми ано­­малиями [3, 10, 12]. У беременных с клиническими симптомами тромбоза частота встре­­чаемости мутаций генов F-V-L, F-II-20210, MTHFR и других наследственных аномалий намного боль­ше, чем у здоровых беременных [1, 2, 4, 8]. Однако у носителей этих мутаций в дос­та­точ­ном объеме не изучены немаловажные клинико-лабораторные аспекты посттром­бо­ти­ческих осложнений беременности [6, 9, 11, 14].   

Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наслед­ствен­ных тромбозов у беременных женщин с генными  аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и  при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных ано­ма­лиях.          

В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тром­боген­ных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности  и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех бере­мен­ных, которые имели тромбозы в предыдущих беремен­ностях. 

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 379 больных в возрасте от 16 до 48 лет, которые разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 бере­мен­ных, в анам­не­зе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расши­ре­ние вен ниж­них конечностей и т.д.: во II группу – 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III груп­пу – 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контроль­ная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (ва­рикозного) поражения вен.

У беременных с признаками тромбоза в 12,3-23,3% случаях обнаруже­но варикозное рас­ширение вен нижних конечностей. Это заболевание в 2 раза чаще встречалось у бе­ре­менных с наличием в анамнезе перенесенных острых и повторных тром­бозов.

При изучении состоянии репродуктивной функции установлено, что тромбозы в 2 ра­за ча­ще встречаются при повторных беременностях (таблица 1).

Таблица 1

Акушерский анамнез беременных

В группе больных с тром­боза­ми при повторных беременностях спонтанные аборты встре­­ча­лись в 36,9-46,6% случаях. Ис­кус­ст­венные аборты чаще (32,4-51,1%)  производились у боль­ных с тромбозами по срав­нению с контрольной группой (39,5%). Ранние роды при пов­тор­ных беременностях встречались у 24,5%, в контрольной группе у 3,9%.  

Другие осложнения беременности представлены в таблице 2. Токсикозы умеренной сте­пени и гестозы в анамнезе выявлены у 86 беременных. Анемии различного генеза уста­нов­лены у 29,3%, угроза прерывания беременности – 27,0%, хроническая гипоксия пло­да – 22,5%, недоразвитие плода - 6,3%.

          Таблица 2

Осложнения беременности

Практически у всех беременных с гестозами и ранними токсикозами обнаружены ане­­мии различной степени и различного генеза. Так, анемии тяжелой и средней степени ус­­тановлены в 63,4% (38 больных), легкой степени в 35,0% (21) случаях.

Сре­­ди ги­­некологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные за­бо­ле­ва­ния ге­ни­талий. Миомы матки и дис­функ­ция яичников чаще встречались у беременных с тром­бо­ти­чес­кими осложнениями. Частота встречаемости других заболеваний почти оди­накова. Как видно из таблицы 3, у 30 беременных выявлен вирус герпеса простой (тип II), у 31 – хла­ми­диоз, у 31 – трихомониаз, у 32 - цитомегаловирус. У 3-х женщин (III группа) об­наружено пер­вичное, а у 2-х (II груп­па) вторичное бесплодие.

                                                                                                           Таблица 3

Частота встречаемости гинекологических заболеваний и патологических состояний

В настоящее время многие авторы считают наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен нижних конечностей и (или) тромбоэмболии легочной артерии важным фактором рис­ка [7, 9]. Установлено, что у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей в те­че­ние 5 лет после лечения развивается рецидив заболевания в 21-40% случаев, а у боль­ных с тром­бо­эм­болией легочной артерии в 15% [5, 10].

Главным моментом клинико-лабораторного и инструментального мониторинга бере­мен­ных женщин с тромбозами является определение их локализации. С этой целью нами был применен наиболее информативный и неивазивный метод – трехмерная цветная Допплер-сонография магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени.

Признаки варикозной болезни, тромбоза глубоких вен и тромбофлебита нижних ко­нечностей обнаружены у 38,0% беременных I, 45,0% - II и у 61,0% беременных III группы. Ва­ри­козное расширение вен нижних конечностей с их функциональной недостаточностью, и на­рушением венозной гемодинамики нами расценено в качестве отдельного фактора рис­ка.

Чаще всего варикозное расширение вен выявлено в системе поверхностных магист­ральных ве­н нижних конечностей. В первой группе данная локализация варикозной болезни уста­нов­лена у 85 больных (82,5%), в III группе - у 67 (74,4%). Кроме того, в единичных слу­чаях наблюдались телеангиоэктазии. Тромбозы глубоких вен обнаружены у 79 больных (71,8%) II группы (табл. 4).

  Таблица 4

Локализация тромбозов у беременных женщин

Тромбозы глубоких вен часто локализовались в подколенном и бедренно-подвздош­ном сегментах. Во II группе в 56,3% случаев (62) данная патология установлена в илеофе­мо­раль­ном сегменте, а у 17 (15,5%) – в венах голени, особенно часто в венах икроножной мышцы, задней большеберцовой и малоберцовой венах. Обращает на себя внимание высокая час­то­та встре­чае­мости тромбоза бедрено-подвздошного сегмента с локализацией в левой конечности. По мнению некоторых авторов такая локализация связана с анатомическими особенностями подвздошных сосудов, т.к. левая общая подвздошная ар­те­рия сдавливает одноименную вену [9]. Кроме того, забрюшинно располо­жен­ные образования, объемные процессы, по­вы­шение коа­гуляционного потенциала крови, а также наследственные тромбо­ген­ные анома­лии могут способствовать тром­бообразованию.

В III группе установлены тром­бозы в илеофеморальном сегменте (6 больных), поверх­ностных и глубоких бед­рен­ных венах (4 больных).

В случаях выявления нами лабильных (нестойких) тромбов в венах нижних конечностей, в илеофеморальном венозном треугольнике, эндоскопи­чес­ки установлены кава-филь­т­ры в III триместре беременности и в послеродовом периоде (у 2 больных). При этом в те­чение 3-х лет случаи тромбоэмболии не наблюдались.

При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были ис­пользованы антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярный гепарин – фракси­па­рин) с учетом показателей свертывающей системы крови, в дозе 35-45 МЕ/кг, каждые 12 часов, подкожно. Инъекция данного препарата была прикрашена за 12 часов до родов и спустя 8 часов после родов была продолжена.

В случаях клинико-инструментального отсутствия венозных тромбозов  и не выяв­ле­ния нарушений счвертывающей системы крови у беременных женщин с мутациями  MTHFR, F-V-L и F-II-20210 нами были применены витамины группы В (multi-B комп­лекс) – по 1 таб.-2-3 раза в сутки, фолиевая кислота (5 мг/сут.) в течение всего периода бере­менности и 1 мес. после родов. При гиперкоагуляции у беременных предпочтение отдавалось дезагрегирующим препаратам: ацетилсалициловая кислота - 75-125 мг/сут., dipiridamol (кurantil) - 75 мг; пероральному прие­му ингибитора тромбоксансинтетазы – никотиновой кислоте (по 0,5-3 раза) и инги­бито­ру фос­фодиэстеразы - папаверину (по 0,1 x 3 раза), а также внутривенной инфузии реопо­лиглю­ки­на (400 мл) с интервалом 24-48 часов.

У беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей предпочтение отдавалось вено­то­низирующим препаратам (detraleks – по1 таб. - 3 раза, eskuzan по - 12-15 капель 3 раза, qlivenol – по 0,4 x 2 раза, venoruton -  по 0,3 x 2 раза в сутки).

 Результаты и их обсуждение. Во время беременности, а также на 1-, 5- и 10-е сутки после родов были изучены избранные пара­мет­ры системы гемостаза с целью контроля эффективности лечения и профилактики тром­бозов (табл. 5). После операции Кесаревого сечения практически у всех больных количество фибри­но­ге­на, растворимого мономерного комплекса фибриногена и D –димера больше (P<0,001) по сравнению с аналогичными показателями беременных женщин с венозными тромбозами, у ко­то­рых роды прошли естественным путем. Через 8 часов после Кесарево­го сечения фрак­си­па­рин назначен 1 раз в сутки (0,3 мл). Спустя 10 суток после лечения данным препаратом вы­шеуказанные показатели почти нормализовались. При низких показателях коагулоэластограммы через 10 суток после родов дозу препарата увеличевали  (0,4 мл - 2 раза).

Эффективность антикоагулянтной терапии у беременных женщин с тромбозами и выяв­ленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кеса­рево­го сече­ния) изучены на основании следуюших показателей: а) клинико-инструментальное (3D-Доппле­ро­графия) уменшение или исчезновение симптомов венозного тромбоза; б) отсут­ст­вие пов­тор­ных тромбозов во время беременности, родов и после родо­раз­решения (Кеса­ре­вого сечения); в) предотврашение симптомов прерывания беременности у жен­щин с тром­бо­зами; с) неосложненные роды, здоровый новорожденный, снижение часто­ты встречае­мости осложнений в послеродовом (послеоперационном) пе­риоде.

Таблица 5

Динамические изменения избранных параметров системы гемостаза у беременных женщин с тромбозами и выявленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кесаревого сечения)

Таким образом, индивидуальное изучение степени вероятности осложнения веноз­ных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различ­ных комбинациях способствует определению объема и сроков использования антикоа­гу­лянтной профилактики и терапии.

Литература

1. Akar N., Akar E., Dalgin S. et al. Frequency of factor V Leiden (1691 G-A) mutation in Turkish population. // Thromb. Haemost. – 1997. – Vol. 78. – P. 1527-1528
2. Antoniadi T., Hatzis T., Kroupis C. et al. Prevalence of factor V Leiden, Prothrombin G20210A, and MTHFR G677T mutations in a Greek population of Blood donors. // Am.J.Hemat. – 1999. Vol. 61. – P. 265-267
3. Bonnar J.Can more be done in obstetric and gynecologic practice to reduce morbidity and mortality associated with venous thrombembolism? Am. J. Obset. Gynocol. – 1999. – Vol. 180. – P. 784-791
4. Corral J., Zuaro-Jausero J., Rivera R. et al. Clinical and analytical relebance of the combination of prothrombin 20210G-A and factor V Leiden: results from large family. // Br. J. Haemat. – 1999, - Vol. 105. – P. 560-563
5. Daly E., Vessey M., Hawkins M. et al. Risk of venous thrombosis in users of hormonal replasment therapy. // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 977-980
6. D’ Angelo A., Coppola A., Modonna P. et al. The role of vitamin B₁₂ in fasting hyperhomosysteinemia and its interaction with the homizigons C677T mutation of the MTHFR gene; a case-control study of patients with early-oncet thrombotic events. // Thromb. Haemost. – 2000. – Vol. 83. – P. 563-570
7. Dahlback B., Activated protein C resistance and thrombosis: molecular mechanism of hypercoagulable state due to FVR506Q mutation. // Sem. Thromb. Haemost. – 1999. – Vol. 25. – P. 273-280
8. Fletcher O., Kessling A. MTHFR association with arterioschlerotic vascular disease? // Hum. Genet. – 1998. – Vol 103. – P. 11-21
9. Gurgey A., Hicsonmez G., Parlak H. et al. Prothrombin gene 20210 G-A mutation in Turkish patients with thrombosis. // Amer. J. Haematol. – 1998. – Vol. 89. – P. 179-200

     10.  Greer L.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. //  Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1258-1265

             11.  Gurgey A., Rustamov R., Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. // Thromb. Haemost. – 1998. – Vol. 80. – P. 520-521

             12.  Gurgey A., Rustamov R., Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. // Thromb. Haemost. – 1998. – Vol. 80. – P. 520-521

             13.  Rosenberg R., Arid W. Vascular bed-SPecific haemostasis and hypercoagulable states. // N. Eng. J. Med. – 1999. – Vol. 340. –P. 1555-1564

             14.  Rosendaal F. Venous thrombosis: a multicausal disease. // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1167-1173

             15.  Tutschek B., Struve S., Geocke T. et al. Clinical risk factors for deep venous thrombosis in pregnancy and the puerperium. J. Perinat Med. – 2002. – Vol. 30. – P. 367-370

Резюме

Профилактика тромботических осложнений  венозного генеза  у беременных женщин

Шахбазов Ш.Г.

Каф. акушерства и гинекологии-I Азербайджанского Медицинского Университета

Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наслед­ствен­ных тромбозов у беременных женщин с генными  аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и  при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных ано­ма­лиях.          

В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тром­боген­ных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности  и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех бере­мен­ных, которые имели тромбозы в предыдущих беремен­ностях. 

Материалы и методы. Все больные разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 бере­мен­ных, в анам­не­зе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расши­ре­ние вен ниж­них конечностей и т.д.: во II группу – 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III груп­пу – 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контроль­ная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (ва­рикозного) поражения вен. Всех пациенток обследовали с применением стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения локализации тромбоза применили трехмерную цветную Допплер-сонографию магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени. При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были ис­пользованы антикоагулянты прямого действия.

Результаты. Индивидуальное изучение степени вероятности осложнения веноз­ных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различ­ных комбинациях способствует, определению объема и сроков использования антикоа­гу­лянтной терапии. 

вернуться

© Издательский дом
  «Медицина и Здоровье»

Телефон: (343) 205-06-80 (-81, -82)
Эл.почта: medicinarf@mail.ru

Вы можете поддержать данный проект

Сайт разработан компанией «Unitech »